案件背景：確診胃癌后的拒賠風波

2021年，上海市民陳先生（化名）為自己投保了一份重大疾病保險。2024年，陳先生因持續(xù)胃痛、黑便就醫(yī)，經(jīng)胃鏡及病理檢查，被確診為“胃腺癌（中分化）”，并接受了胃大部切除術。

確診后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復讓他難以接受：拒賠，并解除保險合同。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陳先生在投保前曾因“慢性淺表性胃炎”就診，且投保時未如實告知。保險公司認為，胃炎是胃癌的風險因素，未告知胃炎違反了如實告知義務，決定解除保險合同并拒絕賠付。

爭議焦點：胃炎與胃癌是否存在直接因果關系？

本案的核心爭議在于：陳先生投保前的慢性淺表性胃炎，與本次確診的胃癌之間是否存在直接的、必然的因果關系？

保險公司的立場：保險公司主張，胃炎是胃癌的癌前病變，屬于影響承保決定的重要健康信息。陳先生未告知胃炎病史，影響了保險公司的承保決定，根據(jù)《保險法》第十六條，保險公司有權解除合同并不承擔賠付責任。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，從多個角度對保險公司的拒賠理由進行了有力駁斥：

1. 詢問告知原則的適用：根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。我國保險立法采取的是“詢問告知”模式，投保人無需主動告知所有健康信息，僅需對保險公司的明確詢問進行如實回答。我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，健康問卷中的詢問方式為“您是否患有胃部疾病”，而慢性淺表性胃炎是否屬于必須告知的“胃部疾病”存在爭議。更重要的是，保險公司未能提供證據(jù)證明其在投保時就“胃炎”向陳先生進行了明確詢問。
2. 因果關系的缺失：我們向法庭提交了消化科專家意見，證明慢性淺表性胃炎是極為常見的胃部疾病，絕大多數(shù)患者不會發(fā)展為胃癌。胃癌的發(fā)生與幽門螺桿菌感染、遺傳因素、飲食習慣等多種因素相關，將投保前的普通胃炎與胃癌直接等同，缺乏充分的醫(yī)學依據(jù)。根據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定精神，未告知事項必須對保險事故的發(fā)生有“嚴重影響”，保險人才有權解除合同。本案中，保險公司未能證明胃炎與胃癌之間存在直接因果關系。
3. 不可抗辯條款的適用：保險合同成立于2021年，至2024年陳先生申請理賠時已超過三年，遠超法律規(guī)定的兩年不可抗辯期。即使存在未告知情形，保險公司也依法喪失了解除權。
4. 既往癥免責條款的提示說明義務：保險合同中的“既往癥免責條款”屬于免除保險人責任的格式條款。根據(jù)《保險法》第十七條，保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務，該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。

法院審理與判決

上海市某區(qū)人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，根據(jù)《保險法》第十六條規(guī)定的“詢問告知”原則，投保人的告知義務限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。保險公司未能提供證據(jù)證明其在投保時就“胃炎”向陳先生進行了明確詢問，應承擔舉證不能的不利后果。

其次，保險公司未能提供充分證據(jù)證明陳先生未告知的慢性淺表性胃炎與本次發(fā)生的胃癌之間存在直接的、必然的因果關系。根據(jù)司法實踐，無證據(jù)證明未告知事項與保險事故存在直接因果關系的，保險人不得以此為由拒賠。

再次，保險合同成立于2021年，至保險公司作出解除決定時已超過兩年不可抗辯期，保險公司依法不得解除合同。

綜上，法院判決保險公司解除合同的行為無效，應向陳先生支付重大疾病保險金7萬元。