肺癌是中國乃至全球發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。其中小細胞肺癌（SCLC）患者的長期生存有限，改善患者預(yù)后是亟須解決的臨床問題 [1] 。近年來，免疫治療在SCLC領(lǐng)域取得了顯著進展 。RATIONALE-312研究是一項具有里程碑意義的研究，替雷利珠單抗聯(lián)合化療將廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）的中位總生存期（OS）延長至15.5個月，且在最新長隨訪結(jié)果中該OS獲益優(yōu)勢持續(xù)鞏固；同時，4年OS率達19%，近五分之一的ES-SCLC患者生存超過4年近20%，為SCLC患者從一線免疫治療中持續(xù)生存獲益帶來新希望 [2-3] 。

本期「長生存·云學(xué)院」中， 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院周韶璋教授、趙昀教授 為大家分享一例右肺上葉中央型小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴多發(fā)淋巴結(jié)及右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移（cT4N3M1a IVA期，廣泛期）的病例，并分析解讀RATIONALE-312研究。經(jīng)充分評估，本例患者先予以2周期EC治療，隨后予以替雷利珠單抗+EC治療4周期。病情穩(wěn)定后，予以替雷利珠單抗單藥維持治療24周期，療效為PR。治療期間，患者耐受性良好，未出現(xiàn)免疫相關(guān)不良事件?？偵嫫诖笥?0個月。

病例分享

趙昀 教授

• 副主任醫(yī)師 ，博士

• 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院呼吸腫瘤內(nèi)科

• 主要研究方向為呼吸系統(tǒng)腫瘤的診斷與防治

• 中國工程協(xié)會廣西生物靶向治療學(xué)分會委員

• 廣西抗癌協(xié)會分子醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會委員

• 廣西抗癌協(xié)會免疫治療專業(yè)委員會委員

• 廣西抗癌協(xié)會腫瘤標志物專業(yè)委員會委員

• 廣西抗癌協(xié)會免疫治療專業(yè)青年委員會常委

病例解讀

周韶璋 教授

• 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū)腫瘤醫(yī)院，廣西壯族自治區(qū)癌癥中心，廣西醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院，廣西壯族自治區(qū)腫瘤防治研究所

• 呼吸腫瘤內(nèi)科副主任、科室負責人

• 廣西肺癌臨床醫(yī)學(xué)研究中心主任

• 第二批廣西醫(yī)學(xué)高層次骨干人才

• 廣西抗癌協(xié)會常務(wù)理事

• 廣西抗癌協(xié)會腫瘤免疫治療專業(yè)委員會副主任委員

• 廣西抗癌協(xié)會肺癌專業(yè)委員會常務(wù)委員

• 中國生物靶向治療學(xué)會廣西協(xié)作中心主任委員

• 國際肺癌研究協(xié)會(IASLC)會員

• 國家自然科學(xué)基金委員會評審專家

• JCO中文版肺癌?？幬?/p>

• 中國癌癥防治雜志編委

• 意大利馬爾凱大區(qū)安科納聯(lián)合大學(xué)醫(yī)院訪問學(xué)者

• 美國坦帕醫(yī)院交流學(xué)者

病例詳情

01

基本情況

患者：男性，63歲

主訴：因“咳嗽20余天”于2022年6月入我院就診

現(xiàn)病史：患者自2022年6月1日起無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，間斷咳嗽，伴咯血，約1毫升左右，遂至外院就診。當時行胸部CT：右肺上葉前段及右側(cè)肺門占位性病變，中央型肺癌可能性大，并右肺上葉阻塞性肺炎。為求進一步治療患者來我院門診就診，門診擬“肺占位性病變”收入我科。

既往史：高血壓病史，口服硝苯地平控制血壓。

個人史、家族史：無特殊。

查體：患者顏面部、頸部水腫。胸壁可見迂曲靜脈。雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音減弱，無異常呼吸音。

02

輔助檢查

CT檢查：1.考慮右肺上葉中央型肺癌并阻塞性改變，不除外合并右肺上葉肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能，伴雙側(cè)頸根部、雙側(cè)鎖骨上窩、縱隔及右側(cè)肺門等多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大；可疑右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移；2.雙側(cè)胸腔少量積液，右肺中下葉及左肺下葉少許炎癥；左肺上葉小結(jié)節(jié)，考慮炎性病變；左側(cè)胸壁側(cè)支循環(huán)伴胸壁皮下水腫。

圖1 胸部CT檢查結(jié)果

超聲支氣管鏡：于上段食管行超聲支氣管鏡掃查上縱隔，2L區(qū)見散在多發(fā)低回聲腫大淋巴結(jié)，短徑0.8cm-1.2cm，乏血供，邊界清晰，類圓形。在超聲支氣管鏡引導(dǎo)下，予Olympus穿刺針穿刺2L區(qū)低回聲淋巴結(jié)。

穿刺活檢病理：（2L淋巴結(jié)EBUS-TBNA）小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌。免疫組化：CKpan（+），TTF-1（+），CK7（－），P40（－），CK5/6（－），CD56（+），Syn（+），CgA（－），ki67（+，80%）。

臨床診斷：右肺上葉中央型廣泛期小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌伴（雙側(cè)頸根部、雙側(cè)鎖骨上窩、縱隔及右側(cè)肺門等）多發(fā)淋巴結(jié)并右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移（cT4N3M1a IVA期）；上腔靜脈綜合征；兩側(cè)胸腔積液。

03

治療經(jīng)過及療效評估

2022年7月3日、2022年7月28日：行2周期EC方案治療。治療后顏面部水腫消失，咳嗽減輕。復(fù)查CT，療效評價PR；

圖2 EC治療2周期后胸部CT檢查結(jié)果對比

2022年8月23日-2022年11月6日：替雷利珠單抗+EC方案治療4周期。

圖3 替雷利珠單抗+EC治療后胸部CT檢查結(jié)果對比

2022年11月28日-2024年7月18日：替雷利珠單抗200mg q3w維持治療24周期。

圖4 替雷利珠單抗維持治療24周期胸部CT檢查結(jié)果對比

2023年3月9日發(fā)生疾病進展（新增腦轉(zhuǎn)移），因此2023年3月15日-2023年3月29日行全腦放療。

圖5 放療后顱內(nèi)CT檢查結(jié)果對比

irAE評估：治療過程中未見明顯免疫相關(guān)皮膚、肺炎、甲功異常、心肌炎等不良反應(yīng)?；颊吣褪苄粤己?。

病例總結(jié)

該患者是一名63歲男性，因“咳嗽20余天”于2022年6月入院。經(jīng)過胸部CT、超聲支氣管鏡和穿刺活檢病理檢查后，診斷為右肺上葉中央型小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，伴雙側(cè)頸根部、雙側(cè)鎖骨上窩、縱隔及右側(cè)肺門等多發(fā)淋巴結(jié)及右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移；雙側(cè)胸腔積液。經(jīng)討論后，予以2周期EC方案治療，病情緩解。2022年8月23日-2022年11月6日予以替雷利珠單抗+EC方案治療4周期；2022年11月28日至2024年7月18日替雷利珠單抗200mg q3w維持治療24周期。2023年3月15日-2023年3月29日 因“顱內(nèi)新發(fā)病灶”行全腦放療。治療期間，胸部CT提示腫瘤持續(xù)緩解，療效評價均為PR，且安全性良好，未見明顯免疫相關(guān)皮膚、肺炎、甲功異常、心肌炎等不良反應(yīng)?？偵嫫?> 20個月。

大咖點評

SCLC作為侵襲性強、生存率低的惡性腫瘤，近四十年來治療進展緩慢，患者5年生存率不足7%[4]。隨著免疫治療時代的到來，IMpower133研究首次證實PD-L1抑制劑聯(lián)合化療可延長廣泛期小細胞肺癌（ES-SCLC）患者總生存期[5]，隨后CASPIAN研究進一步驗證度伐利尤單抗的生存獲益[6]，但PD-1抑制劑在中國人群中的療效證據(jù)仍待突破。在此背景下，RATIONALE-312[2]研究作為PD-1抑制劑針對中國ES-SCLC人群最大規(guī)模Ⅲ期臨床研究，為免疫治療在SCLC領(lǐng)域提供新證據(jù)。

近期，RATIONALE-312研究長期隨訪數(shù)據(jù)于國際權(quán)威胸部腫瘤學(xué)期刊 Journal of Thoracic Oncology 在線發(fā)表。該研究中位生存隨訪時間長達39.8個月，提供了替雷利珠單抗方案更為成熟的生存數(shù)據(jù)和安全性信息。最新結(jié)果顯示，替雷利珠單抗聯(lián)合化療具有穩(wěn)健且持續(xù)的OS獲益（mOS：15.5個月 vs. 13.5個月，HR=0.78，95% CI: 0.63-0.95），且3年和4年OS率分別為22.1%和18.9%。同時，替雷利珠單抗聯(lián)合化療可有效控制疾病進展，較單純化療組顯著降低35%的疾病進展風險（mPFS：4.7個月 vs 4.3個月，HR=0.65，95% CI: 0.53-0.80）。此外，在多個預(yù)設(shè)亞組中OS獲益保持一致，尤其在ECOG PS 1分患者和伴有肝轉(zhuǎn)移的患者中觀察到顯著的獲益趨勢。探索性分析進一步顯示，在可評估的PD-L1表達陽性人群中，替雷利珠單抗聯(lián)合化療取得OS獲益更為突出（mOS：20.7個月 vs 13.5個月，HR=0.71），且無論PD-L1表達水平如何，各亞組均顯示出良好的OS改善趨勢[3]，上述亞組分析結(jié)果提示該方案具有廣泛的臨床適用性?；赗ATIONALE-312研究亮眼數(shù)據(jù)，國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）已于2024年6月批準其ES-SCLC一線治療適應(yīng)證[7]。本次RATIONALE-312研究長隨訪數(shù)據(jù)更新，進一步夯實了替雷利珠單抗聯(lián)合化療方案在ES-SCLC一線治療中的核心地位，為臨床實踐中該方案的規(guī)范應(yīng)用和持續(xù)獲益提供了強有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進一步增強了醫(yī)生及患者應(yīng)用該治療方案的信心。伴隨著該適應(yīng)證納入國家醫(yī)保目錄，患者僅需承擔數(shù)百元自費費用即可獲得高質(zhì)量的免疫治療及長期生存獲益，推動SCLC免疫治療正式邁入醫(yī)保普惠時代！

本例患者2022年6月經(jīng)多項檢查確診為右肺上葉中央型廣泛期小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并右側(cè)胸膜轉(zhuǎn)移 cT4N3M1a IVA期。經(jīng)過充分討論，先后予以單純化療2周期，替雷利珠單抗聯(lián)合化療4周期，替雷利珠單抗維持治療24周期，療效維持PR，總生存期大于20個月。未出現(xiàn)irAE，安全性、耐受性良好，目前仍持續(xù)獲益。隨著真實世界證據(jù)的積累和治療模式的優(yōu)化，相信以替雷利珠單抗為代表的免疫治療藥物及不同方案的排兵布陣將為SCLC患者點亮長生存曙光！

科室簡介

呼吸腫瘤內(nèi)科目前是廣西肺癌診療質(zhì)控中心掛靠單位、第一批肺癌規(guī)范化診療質(zhì)量控制試點單位（國家級），榮獲中國抗癌協(xié)會肺癌科普教育基地稱號，擔任廣西腫瘤性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心肺癌專家委員會（省部級）主委單位、廣西抗癌協(xié)會免疫治療專業(yè)委員會主委單位，以及中國抗癌協(xié)會腫瘤藥物臨床研究專業(yè)委員會常委單位。

科室主要收治非小細胞肺癌、小細胞肺癌、胸腺腫瘤、惡性胸膜間皮瘤、食管癌、鼻咽癌等病種患者，其中，晚期肺癌診療水平處于國內(nèi)先進、區(qū)內(nèi)領(lǐng)先水平?？剖乙苑肿影邢蛑委?、免疫治療、化療、抗血管生成治療等為主要治療方式，開展精準化和個體化治療，踐行“防-篩-診-治-康”的肺癌全程關(guān)護模式，對疑難危重病例定期開展全院多學(xué)科（MDT）會診，為患者制訂最優(yōu)診治方案，成功治療了大量來自區(qū)內(nèi)外的相關(guān)疑難重癥患者，治療的緩解率、生存率和滿意度達區(qū)內(nèi)領(lǐng)先水平。通過搭建“無嘔病房”（國家級）、“血栓病房”和“無痛病房”，在化療止吐處理、血栓風險評估及防治、疼痛評估及管理等方面臨床處理規(guī)范。學(xué)科作為中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）免疫治療不良反應(yīng)管理MDT協(xié)作單位，在免疫治療毒副作用處理上積累了豐富經(jīng)驗。此外，積極參與國內(nèi)外多項多中心新藥臨床研究，多項研究成果已被寫入中國肺癌診療規(guī)范及CSCO肺癌治療指南，指導(dǎo)肺癌全程治療的臨床實踐。近年來，科室以分子靶向治療和免疫治療為主要研究方向，主持并完成了27項科研項目，其中包括2項國家自然科學(xué)基金、2項中國博士后科學(xué)基金、3項廣西自然科學(xué)基金以及20項自治區(qū)衛(wèi)生健康委、教育廳和校院級科研課題；獲廣西科技進步獎三等獎和廣西醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣獎二等獎各1項。學(xué)科成員作為第一作者或通訊作者，已在國內(nèi)外期刊上發(fā)表了100余篇學(xué)術(shù)論文，其中SCI論文30余篇。參與100余項國際、國內(nèi)多中心臨床研究，包括INFORM、BEYOND、Lux-Lung3、Lux-Lung6、ARCHER 1050等。獲得了多項自主研究成果，并在美國臨床腫瘤學(xué)會（ASCO）、歐洲肺癌大會（ELCC）和中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）等會議上進行交流。

參考文獻：

[1]鐘雨玲，等. 中國肺癌雜志. 2024,27(11)：855-863.

[2]Cheng Y, et al. J Thorac Oncol. 2024 Jul;19(7):1073-1085.

[3]Fan Y, et al. J Thorac Oncol. Published online March 6, 2026.

[4]Megyesfalvi Z, et al. CA Cancer J Clin 2023;73(6):620-652.

[5]Horn L, et al. N Engl J Med. 2018;379(23):2220-2229.

[6]Paz-Ares L, et al. ESMO Open. 2022;7(2):100-408.

[7]NMPA Approval Notice. (2024). CFDA Drug Approval No. 2024S00356.

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