36歲的小張坐在病床上，悠閑地吃著半個西瓜，陽光從窗戶斜照進(jìn)來，他的臉上看不出太多病痛的痕跡，頭發(fā)也已經(jīng)全部長出來了，看不出手術(shù)的疤痕。但90天前，他還躺在icu的病床上，意識模糊，生命飄搖。

一切要從那場意外說起。

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不慎高處墜落，又遇超級耐藥菌感染

脾臟破裂、顱內(nèi)出血、全身多處骨折，這是小張從4.5米高處墜落后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給的診斷。來到醫(yī)院后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生緊急為他做了脾臟切除手術(shù)，但更大的考驗(yàn)還在后面。

術(shù)后第五天，他開始高熱，無意識，體溫最高39.5度。退燒藥、冰毯物理降溫都沒用。痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為碳青霉烯耐藥鮑曼不動桿菌（crab），血宏基因組二代測序也檢出了鮑曼不動桿菌的序列。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生給予多種抗生素治療，但小張仍無好轉(zhuǎn)。

“這種超級細(xì)菌幾乎對所有常用抗生素都耐藥，如果感染了中樞神經(jīng)系統(tǒng)，死亡率極高?！毙埖募胰瞬恢肋@些專業(yè)術(shù)語，他們只看到：人越來越迷糊。小張家屬急忙預(yù)約了華山感染李寧主任醫(yī)師的門診，住進(jìn)了華山醫(yī)院虹橋院區(qū)感染科病房。

膠凍樣的腦脊液，超萬倍的感染指標(biāo)

“這位患者應(yīng)該是合并顱內(nèi)感染了，來了就做腰穿！”感染科李寧主任醫(yī)師提前交代感染科王璇主治醫(yī)師。

正常人的腦脊液如自來水一樣清亮，而小張的腦脊液渾濁得像膠凍，才流了不到2ml就凝固了。檢查結(jié)果出來，所有人都倒吸一口涼氣：白細(xì)胞29600×10/l（正常值0-8×10/l）、蛋白大于12000mg/l（正常值0.15-0.45mg/l）；糖只有0.43mmol/l（正常值是2.5-4.5mmol/l），腦脊液二代測序顯示鮑曼不動桿菌，序列數(shù)8029。

這是什么概念？李寧醫(yī)生打了個比方：“就像腦脊液里養(yǎng)了一池子細(xì)菌。”更棘手的是，這種細(xì)菌對大部分常用的抗生素都耐藥。藥敏報告上，一排“耐藥”，觸目驚心。

“沒有先例，我們就做第一個”

針對小張的情況，華山感染耐藥菌精準(zhǔn)診治團(tuán)隊(duì)迅速聯(lián)合神經(jīng)外科與icu進(jìn)行多學(xué)科會診。擺在專家面前的，是一道極其棘手的難題：多項(xiàng)檢查顯示，crab已引起了小張的肺部與顱內(nèi)感染。與此同時，他的肝、腎功能均已受損。這意味著醫(yī)生們陷入了一個近乎“死循環(huán)”的用藥困境：有用的藥無法通過血腦屏障，進(jìn)得去大腦的藥無法消滅細(xì)菌，而勉強(qiáng)能用的藥，小張的身體又扛不住。

“要么，我們試試腦室內(nèi)注射依拉環(huán)素？”李寧醫(yī)生提議。這是一種新型四環(huán)素類抗生素，而且不經(jīng)腎臟代謝，對腎功能不全的患者相對安全。但問題是：依拉環(huán)素的血腦屏障通透性差，需要腦室內(nèi)給藥，依拉環(huán)素用于顱內(nèi)感染，國內(nèi)外都沒有先例，更別說腦室內(nèi)注射了。

“沒有先例，我們就做第一個?！?/p>

團(tuán)隊(duì)和小張家屬充分溝通利弊，最終選擇了大劑量舒巴坦聯(lián)合依拉環(huán)素靜脈以及腦室內(nèi)給藥的抗感染治療方案。在家屬的支持下，入院第3日，華山醫(yī)院神經(jīng)外科外傷組團(tuán)隊(duì)為小張進(jìn)行了右側(cè)腦室外引流和左側(cè)ommaya囊植入術(shù)。ommaya囊埋在小張的頭皮下面，連著一條細(xì)管直通腦室，可以直接通過它往大腦里打藥。

逐漸恢復(fù)意識，指標(biāo)卻時好時壞

術(shù)后第1天，強(qiáng)化抗感染方案正式啟動。除了常規(guī)的全身給藥，治療的核心轉(zhuǎn)向了腦室內(nèi)局部給藥：通過此前植入的ommaya囊，直接向病灶中心投藥。

這并非簡單的注射，感染科王璇主治醫(yī)師必須在注藥過程中不斷回抽稀釋，通過極慢的勻速推注。推注結(jié)束后，還需臨時夾閉引流管兩小時。即便如此，每次注射完，小張還是會心率加快、體溫升高、頭痛加劇，這些應(yīng)該是藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的刺激反應(yīng)。

“看著他難受，我們心里也不是滋味。但隨著用藥次數(shù)增加，這些反應(yīng)慢慢減輕了?！蓖蹊t(yī)生說。

隨著治療深入，小張的情況一天天變好：神志轉(zhuǎn)清，體溫恢復(fù)正常，頭痛減輕，肺部炎癥也在逐漸吸收。但幾天后，腦脊液檢查結(jié)果卻又陷入波動。

仔細(xì)排查，找出原因

起初，腦脊液指標(biāo)出現(xiàn)斷崖式下降，白細(xì)胞從近3萬降至114，糖與蛋白也趨于正常，腦脊液培養(yǎng)隨之轉(zhuǎn)陰。然而，就在各項(xiàng)指標(biāo)似乎已經(jīng)“達(dá)標(biāo)”時，二代測序結(jié)果再次回報檢出鮑曼不動桿菌，序列數(shù)387。團(tuán)隊(duì)繼續(xù)用藥，直到涂片陰性、培養(yǎng)陰性、二代測序陰性。

但波動并未結(jié)束。進(jìn)入鞏固期后，小張的腦脊液細(xì)胞數(shù)、糖、蛋白完全正常，但腦脊液二代測序報告上又出現(xiàn)了鮑曼不動桿菌，序列數(shù)66。

這種臨床癥狀與檢測數(shù)據(jù)，讓團(tuán)隊(duì)一度陷入困惑：既然指標(biāo)已經(jīng)好轉(zhuǎn)，患者狀態(tài)也一天天變好，為什么細(xì)菌始終無法徹底清除？

團(tuán)隊(duì)仔細(xì)分析小張的治療方案后，將目光鎖向了此前的給藥通道——ommaya囊。“小張顱內(nèi)保留著ommaya囊，少量細(xì)菌很有可能附著在上面?！备腥究苿⑵鋾髦吾t(yī)師分析。這個顱內(nèi)的人工植入物在最艱難的治療期，是突破血腦屏障、精準(zhǔn)投藥的“生命通道”；但隨著治療進(jìn)入尾聲，這個植入物卻成了細(xì)菌的“避風(fēng)港”。

團(tuán)隊(duì)隨即果斷決策，聯(lián)合神經(jīng)外科拔除了ommaya囊，徹底鏟除了所有藏匿點(diǎn)。隨著后續(xù)鞏固治療，小張的腦脊液測序穩(wěn)步轉(zhuǎn)陰。

在歷經(jīng)整整90天的拉鋸戰(zhàn)后，小張所有藥物停用，各項(xiàng)數(shù)據(jù)最終恢復(fù)正常。

終于可以出院回家了，小張一邊開心地吃著西瓜，一邊笑著說“當(dāng)時真的差點(diǎn)以為挺不過來了。”

“但我們從沒想過放棄?！?/p>

一年后，小張回醫(yī)院復(fù)查。

他走進(jìn)醫(yī)生辦公室，步伐穩(wěn)健，體重比去年重了近10公斤。一年前的他，還是一個意識模糊、瞳孔不等大的危重病人，現(xiàn)在能獨(dú)立生活、正常交流。

王璇醫(yī)生翻開他的化驗(yàn)報告和既往資料，里面記錄著每一次腰穿結(jié)果、每一次用藥調(diào)整、每一個關(guān)鍵決策的時刻。

“當(dāng)時真的差點(diǎn)以為挺不過來了?！彼χ貜?fù)了這句話。

“你不知道，當(dāng)時有多兇險?！蓖蹊t(yī)生對小張說，“但我們從沒想過放棄?！?/p>

tips

碳青霉烯耐藥的鮑曼不動桿菌（crab）引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染往往病情危重，可選擇的藥物有限，病死率極高?；颊咄鈧罄^發(fā)crab感染并累及顱內(nèi)，病情危重復(fù)雜，既需要選擇能夠有效透過血腦屏障的有效藥物，又要盡可能規(guī)避藥物不良反應(yīng)，最終華山感染李寧教授團(tuán)隊(duì)采用了大劑量舒巴坦聯(lián)合靜脈和腦室內(nèi)注射依拉環(huán)素的強(qiáng)化抗感染治療方案，將患者從死亡線上拉回。

臨床的成功救治得益于以下幾點(diǎn)：

1.與神經(jīng)外科的緊密協(xié)作

患者入院后完善影像檢查后立即行腦室外引流和ommaya植入術(shù)，以減輕癥狀并獲取腦脊液樣本行進(jìn)一步分析。

2.抗感染方案的制定

多藥聯(lián)合，多途徑給藥，靜脈與腦室內(nèi)注射聯(lián)合，以及新型抗生素的使用。

3.不良反應(yīng)的監(jiān)測與處理

需要內(nèi)科醫(yī)生的細(xì)致與謹(jǐn)慎的工作態(tài)度，同時還需要很多的時間與精力的付出。

4.醫(yī)患之間的充分溝通和信任

不同藥物在治療中樞耐藥菌感染的過程中需結(jié)合藥物的特征及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，制定一系列精準(zhǔn)的調(diào)整和聯(lián)合用藥策略。

團(tuán)隊(duì)介紹

“我以為我挺不過來了”—— 一位外傷青年長達(dá)90天的超級耐藥菌“顱內(nèi)清剿戰(zhàn)”

文丨華山感染

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上觀號作者：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院