編者按：為推進各地醫(yī)保部門更好對接落地醫(yī)療服務價格項目立項指南（以下簡稱“立項指南”），統(tǒng)一規(guī)范價格項目立項和定價基本思路，現(xiàn)就各方關切的普遍問題，提出立項指南解讀輔導口徑，供各地醫(yī)保部門學習參考。立項指南解讀輔導是立項指南層面的解釋解讀口徑，不直接作為醫(yī)保基金稽核依據(jù)。各地醫(yī)保部門可參考解讀輔導，圍繞本地區(qū)醫(yī)療服務價格立項、定價、映射關系等作出解釋解讀，醫(yī)療機構收費以本地區(qū)醫(yī)保部門出臺的醫(yī)療服務價格政策為準。

1. 國家醫(yī)保局為什么要組織編制立項指南？

長期以來，醫(yī)療服務價格實行屬地管理，由地方醫(yī)藥價格主管部門制定價格項目、確定價格水平，地區(qū)間價格項目數(shù)量、內(nèi)涵、顆粒度差異較大，部分地區(qū)按操作流程、崗位分工等拆分價格項目，不利于醫(yī)療機構計費，不利于患者付費和監(jiān)督管理，也不利于兼容新技術。對此，黨中央、國務院高度重視，要求規(guī)范管理醫(yī)療服務價格項目，使價格項目更好計價、更好執(zhí)行、更好評價，更能適應臨床診療和價格管理需要。國家醫(yī)保局堅決貫徹決策部署，扎實推進深化醫(yī)療服務價格改革試點，把統(tǒng)一規(guī)范價格項目作為重要改革任務，組織臨床和價格專家團隊研究編制立項指南，以此來統(tǒng)一指導各地規(guī)范價格項目。

2. 立項指南中價格項目包括哪些構成要素？

立項指南價格項目由7個核心要素構成，分別是項目名稱、服務產(chǎn)出、價格構成、加收項、擴展項、計價單位和計價說明。各地醫(yī)保部門對接落實各批次立項指南，應依照上述體例和要素對原有價格項目中“項目內(nèi)涵”“除外內(nèi)容”等要素進行整合刪減，實現(xiàn)價格項目規(guī)范統(tǒng)一。

3. 立項指南對接落地后，醫(yī)用耗材如何收費？

按照《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》確定的改革目標，“醫(yī)用耗材從價格項目中逐步分離，發(fā)揮市場機制作用，實行集中采購、‘零差率’銷售”，醫(yī)療服務和醫(yī)用耗材價格管理的總體方向：一是醫(yī)療服務價格“純化”，聚焦技術勞務價值；二是醫(yī)用耗材價格“顯化”，進一步適用藥品價格管理的成熟經(jīng)驗和工具；三是通過DRG、DIP等支付工具的約束，引導醫(yī)療機構選擇質優(yōu)價宜的醫(yī)用耗材、適量適度使用醫(yī)用耗材。按照上述思路，立項指南主要對醫(yī)療服務價格項目進行整合，涉及醫(yī)用耗材收費的問題大體分為三種情況：

一是“基本物耗”。立項指南的“使用說明”中按類別名稱明確的基本物耗，主要是不應或不必要與價格項目分割的易耗品。基本物耗的采購成本計入醫(yī)療服務項目價格，因此醫(yī)療機構不得向患者額外收取費用。

二是“基本物耗”中類別名稱相同、功能特殊的同類產(chǎn)品。立項指南中的基本物耗是類別概念，不是具體的產(chǎn)品概念，客觀上存在大的分類相同、具體功能不同的情況，比如“紗布”和“帶有特殊止血效果的功能紗布”，假設后者確需作單獨收費處理，需要符合以下條件：（1）具有特殊功能、臨床必須使用、合并計費不能覆蓋成本；（2）在當?shù)蒯t(yī)藥集中采購平臺陽光掛網(wǎng)采購；（3）從基本物耗中排除時，同步配套項目價格的基本物耗減收政策。

三是“基本物耗”之外的其他一次性耗材。此類耗材單獨計費符合原則，也是改革方向。然而，改革的理想狀態(tài)是集中采購、支付方式等措施能夠實現(xiàn)對此類耗材價格的制約作用，目前各地的管理實踐尚有距離。在過渡期間，各省基于當?shù)毓芾韺嶋H，需要界定單獨收費醫(yī)藥耗材范圍的，可暫時沿用原政策確定的范圍，或者將原政策確定單獨收費耗材與對應的價格項目切割，編制綜合性目錄清單，確保不影響患者正常使用醫(yī)用耗材和報銷。

4. 立項指南是如何體現(xiàn)臨床診療技術難度差異的？

考慮臨床診療情形復雜多樣，價格項目和價格水平客觀上無法細化到同一醫(yī)療服務的所有診療類型、所有具體情形、所有操作難度，無法確保醫(yī)院在面對每一名患者、實施每一步操作時都必有收費、必有盈余。一項醫(yī)療服務的定價以能夠覆蓋絕大部分具體情形的成本為原則，有盈有虧、以盈為主、總體平衡既是客觀情況，也是定價原則，價格水平無法保障所有情況下醫(yī)療機構都能實現(xiàn)盈余，這也不符合堅持公益性導向的改革需求。

同時，立項指南考慮到臨床診療多樣性，采取兩種方式體現(xiàn)技術難度差異。第一種是設立加/減收項，針對技術難度差異能夠純化為單一要素的情況設立加減收項，主要包括服務對象加收（兒童、80周歲以上老年人）、實施部位加收（脊柱、眼耳口鼻等美學功能區(qū)）、操作難度加收（涉及淋巴結清掃的惡性腫瘤）、簡易檢查減收（便攜睡眠神經(jīng)多導監(jiān)測減收）等。此外，在診查、中醫(yī)針法等少部分價格項目按照醫(yī)師級別（主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師等）實施加收政策，體現(xiàn)優(yōu)質優(yōu)價。第二種是分檔定價，針對復雜情況多樣，且難以純化為單一要素的情況，立項指南對部分治療和手術項目類區(qū)分常規(guī)和復雜情況，分檔差異化定價，并在計價說明中對復雜情況的具體內(nèi)容進行解釋。例如，“肺葉切除費（復雜）”中的“復雜”指：袖狀肺葉切除、復合肺葉切除、術中進行血管成形的情況。

5. 立項指南中，哪些情形未作為加/減收項？

以下情況未作為價格項目的加/減收項，由地方醫(yī)保部門通過優(yōu)化調整價格水平回應臨床需求：一是少數(shù)治療或手術中可能涉及的額外步驟，例如手術過程中的組織松解、支架置入時的球囊擴張等；二是因少數(shù)復雜病例時間延長、數(shù)量增加所產(chǎn)生的額外資源消耗；三是已基本替代開放手術，成為主流的微創(chuàng)手術，如呼吸、泌尿等類別立項指南中的腔鏡手術等。對于上述情形，省級或有定價權限的醫(yī)保部門按照大數(shù)法則、量價加權等原則制定價格水平，平衡醫(yī)療機構與患者的雙方利益。

6. 加/減收項中的不同編號如何理解？

立項指南中加/減收項對應15位醫(yī)療服務項目編碼的最后兩位，簡稱“加收碼”。其中加收碼的第1位代表加/減收的不同類別，加收碼的第2位代表同一類別下的不同情況。需要說明的是，加收碼第1位不同的可疊加收取，加收項第1位相同的不能疊加收取。例如，“01兒童加收”和“11主任醫(yī)師加收”分屬不同類別，可以疊加收費；再如“體靜脈肺動脈吻合費”中的加收項“01雙側吻合”和“02全腔吻合”同屬一個類別，不得疊加收費。器官移植、臨床量表、中醫(yī)外治、中醫(yī)（推拿、灸法、拔罐）、口腔種植、輔助生殖、中醫(yī)骨傷、產(chǎn)科8批立項指南加/減收項按自然序列排列，應據(jù)實確定是否疊加收費。

7. 同一價格項目涉及多個加/減收項時，如何計價收費？

立項指南價格項目中加/減收項的具體加/減收標準（加/減收率或加/減收金額）由省級或有定價權限的醫(yī)保部門制定。如同一價格項目同時涉及多個加/減收項，需以項目單價為基礎，分別計算各加/減收項對應的金額后進行匯總收費。例如：某A項目單價為100元，其中加收項1加收30%（對應金額30元），加收項2加收40%（對應金額40元），減收項1減收20%（對應金額20元），當這些加/減收項同時發(fā)生時，最終收費方式統(tǒng)一為100+100*30%+100*40%-100*20%=150元。

8. 立項指南中，哪些項目可作為擴展項？

擴展項主要包括以下兩類情況：一是實現(xiàn)同一治療目的而采用的不同治療方式，且這些方式在資源消耗、技術難度方面相近，價格水平也趨于一致。例如，“心音圖”“心阻抗圖”均屬于“無創(chuàng)血流動力學檢查”的不同方式，“淚道造影”與“T管造影”均屬于“X線造影”主項目下引入造影劑的不同方式，這類情況會被列為擴展項。二是同一服務產(chǎn)出下，因技術創(chuàng)新帶來的檢查治療方式迭代更新，如人工智能輔助、異種器官移植等，也會被納入擴展項范圍。

9. 立項指南映射關系中的“同主項目/擴展項/加收項收取”“納入價格構成”兩種類型，如何理解？

映射項目根據(jù)映射方式不同可分為兩種類型：一是同主項目/擴展項/加收項收取，即映射項目作為主項目的不同實施方式，直接按主項目標準收費。例如，純音聽閾測定、聽力篩選試驗、定向條件反射測定均為聽閾檢查的不同方式，實際收費時按“聽閾檢查費”主項目標準收取。如醫(yī)療機構在符合臨床診療規(guī)范的情況下，同時開展以上三項檢查的，可按“聽閾檢查*3”計價收費，次數(shù)應與醫(yī)囑單的檢查項目數(shù)量一致。同時開展多個映射項目，是否能收取多個主項目，應視情況具體分析。二是納入價格構成，在主項目價格中予以體現(xiàn)，不再單獨計價收費，例如“麻醉術前訪視”“麻醉術后隨訪”作為麻醉類價格項目的價格構成，不再單獨收費。

10. 立項指南中哪些項目可執(zhí)行兒童加收政策？

2012年，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《關于規(guī)范醫(yī)療服務價格管理及有關問題的通知》（發(fā)改價格〔2012〕1170號）規(guī)定了兒童加收政策的基本范圍和水平，即“有創(chuàng)活檢和探查、臨床手術治療（含麻醉）等項目執(zhí)行6歲以下兒童加收政策，加收比例不超過30%。

立項指南回應臨床呼聲，進一步拓寬兒童加收政策的適用范圍。一是手術類項目全面實行兒童加收政策，加收比例或金額由省級或有定價權限的醫(yī)保部門制定。手術類項目具體范圍以《全國醫(yī)療服務項目技術規(guī)范（2023年版）》分類為參考，技術規(guī)范中手術類和治療類項目同時映射歸入一個立項指南價格項目的，均可按手術類落實兒童加收政策。二是非手術類項目實行兒童加收政策的范圍適度擴大，例如眼科驗光、肺通氣功能檢查等，具體以立項指南加收項為準。需要說明的是，可執(zhí)行兒童加收的價格項目，國家醫(yī)保信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)動態(tài)維護平臺均已賦加收項編碼，各省原則上不擅自增加兒童加收加收項。

醫(yī)療服務價格項目的“兒童加收”政策主要是考慮到兒童生理、心理、認知等方面的特殊性，鼓勵引導醫(yī)療機構為患兒提供專門服務的價格政策，長期作為醫(yī)療服務價格政策的重要組成部分。而從患兒家庭角度看，加收政策增加個人負擔的效果無法回避，對自費家庭尤為明顯。因此，醫(yī)療服務價格主管部門歷來對此項政策的適用范圍比較審慎！

立項指南所稱“兒童”，指6周歲及以下，即出生至7周歲生日當天屬于兒童加收政策范圍。例如，患者2020年1月1日出生，2027年1月2日0時后門診或住院的，不應再執(zhí)行兒童加收政策。

11. 對接落實立項指南，各地應如何把握價格水平制定方法？

醫(yī)療服務價格實行屬地管理，省級醫(yī)保部門要強化醫(yī)療服務價格管理主體責任，制定全省統(tǒng)一的價格基準，指導具有價格權限的統(tǒng)籌地區(qū)對照全省價格基準，上下浮動確定實際執(zhí)行的價格水平。具體來講，針對“一對一”映射的價格項目，可采取直接平移方式制定價格水平；針對“一對多”映射的價格項目，可參照上年度實際服務量，采用“量價加權”方式制定價格水平。需要提醒的是，針對前后計價單位變化的價格項目，例如由“日”變?yōu)椤靶r”、由“雙側”變成“單側”，不能簡單平移，要根據(jù)計價單位對照關系換算平移。

對接落實立項指南時，價格水平要結合年度醫(yī)療服務價格動態(tài)調整的評估綜合把握，有條件做增量的要抓住窗口期協(xié)同解決項目和價格面臨的矛盾，該漲的可以漲；沒有條件做增量的原則上堅持平移處理，不能繞過調價機制、違背評估結果大幅漲價。

12. 對接落實立項指南時，不同級別醫(yī)療機構間的價格關系應如何把握？

各地對接落實立項指南時，應結合人民群眾就醫(yī)需求變化和醫(yī)療服務供給的實際情況，同步推進理順不同級別醫(yī)療機構間不同類型價格項目的合理比價關系。

一是三、四級手術等操作復雜、難度較大、風險較高的手術，建議適當拉開高級別醫(yī)院與其他技術等級醫(yī)院的價格差距，以相關省份分級定價，逐級遞減20%為例，可將三級醫(yī)院和二級醫(yī)院的價差調整擴大至30%-40%的差距。操作層面主要通過各級別醫(yī)療機構同向調增，高級別醫(yī)療機構幅度更大的方式實現(xiàn)。

二是一、二級手術、常規(guī)治療、診查、護理以及超聲、病理、內(nèi)鏡檢查等技術勞務價值占比高、均質化程度高的項目，建議適當控制各等級醫(yī)院的價格差距，主要通過各級別醫(yī)療機構緩步調增，高級別醫(yī)療機構少漲或不漲，低級別醫(yī)療機構幅度更大的方式，逐步將價差保持在合理區(qū)間。同樣以第一款中的情形為例，可將每級價差調整縮小至10%-15%。

三是CT、核磁、臨床檢驗等設備物耗為主的項目，建議進一步收緊三級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構間的價格差距，主要結合價格治理，各級別醫(yī)療機構降價為主，通過高級別醫(yī)療機構降幅更大，低級別醫(yī)療機構少降或不降的方式，逐步使價格差距在現(xiàn)有水平基礎上明顯縮小或拉平。同樣以第一款中的情形為例，可將每級價差調整縮小至10%以內(nèi)。

四是采血、注射等無顯著技術差異的項目，經(jīng)濟社會發(fā)展相對均衡的地區(qū)可探索價格相對趨同，更好支持基層醫(yī)療機構健康平穩(wěn)運行。

13. 立項指南中各種自然腔道內(nèi)鏡治療或手術應當如何收費？

立項指南所涉及的“內(nèi)鏡檢查”主要指經(jīng)呼吸道、泌尿道、消化道等自然腔道，利用內(nèi)鏡探頭進行的檢查；立項指南所涉及的“內(nèi)鏡治療”主要指置入內(nèi)鏡后，通過內(nèi)鏡通道進行的各類治療；立項指南所涉及的“內(nèi)鏡下手術”主要指“腔鏡手術”，即通過有創(chuàng)方式，利用胸腔鏡、腹腔鏡等在各類腔鏡下進行的手術。

立項指南中的“內(nèi)鏡治療”已在服務產(chǎn)出或價格構成中明確寫明不含內(nèi)鏡檢查費。醫(yī)療機構行相關治療時，如需使用相關內(nèi)鏡可收取內(nèi)鏡檢查費用，如行“氣管病變切除”時使用“支氣管鏡”，可收取“無創(chuàng)氣管病變切除費”+“支氣管鏡檢查費”。

針對腔鏡手術，為適應腔鏡手術已逐步替代大部分開放手術的臨床趨勢，同時為避免價格政策誘導選擇手術路徑。除明確設立加收項的手術類價格項目外，立項指南不區(qū)分腔鏡手術和開放手術，價格構成已包含胸腔鏡、腹腔鏡等各類腔鏡使用成本，省級或有定價權限的醫(yī)保部門定價時應結合腔鏡使用成本綜合確定價格水平。如行“氣管病變切除”時使用“胸腔鏡”，應直接收取“氣管病變切除費”，腔鏡輔助操作不再另收費。

來源 | 國家醫(yī)保局

編輯 | 符媚茹 張鐘文 張雯卿

熱點文章