2023年6月，張先生因左下肢突然出現(xiàn)劇烈疼痛且紅腫，并迅速蔓延至大腿根，遂前往某三甲醫(yī)院急診室，剛住院時(shí)體溫飆升至39，8白細(xì)胞計(jì)數(shù)嚴(yán)重超標(biāo)，影像學(xué)檢查顯示深部軟組織有廣泛積氣，醫(yī)生初步判定為急性壞死性筋膜炎，立即開(kāi)展清創(chuàng)手術(shù)，且在手術(shù)中取組織樣本送去做病理及微生物檢測(cè)。

一、案情簡(jiǎn)介

術(shù)后第3天，檢驗(yàn)報(bào)告明確顯示：病原體為A群，β溶血性鏈球菌（Streptococcuspyogenes），病理也證實(shí)，淺筋膜與深筋膜均受影響，符合壞疽性病變特征。張先生術(shù)后住院近兩個(gè)月，歷經(jīng)數(shù)次清創(chuàng)，以及植皮，最終雖然保住性命，但肢體功能受損較為嚴(yán)重。

出院之后，張先生便向其投保的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金，緣由是他所患“由溶血性鏈球菌引發(fā)的壞疽”完全符合合同約定的重大疾病標(biāo)準(zhǔn)。不過(guò)沒(méi)過(guò)三個(gè)月，保險(xiǎn)公司出具《拒賠通知書(shū)》，稱“未達(dá)到條款規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)”，從而拒絕賠付。張先生不解：明明是溶血性鏈球菌感染，也做了緊急清創(chuàng)，為何不能賠？

這并非孤例。這幾年因“溶血性鏈球菌引起的壞疽”被拒賠的案件屢見(jiàn)不鮮。從表面上看，這是個(gè)醫(yī)學(xué)診斷的事兒，但實(shí)際上涉及到保險(xiǎn)合同怎么解釋、格式條款有沒(méi)有效力、舉證責(zé)任怎么分配這些好幾個(gè)法律上的難題。

作為一個(gè)有在法院系統(tǒng)審理過(guò)幾百起保險(xiǎn)糾紛案件的經(jīng)歷，還做過(guò)保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的執(zhí)業(yè)律師，我明白這類案子背后那復(fù)雜的情況——它不光得考驗(yàn)醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)，更得瞧瞧，對(duì)法律規(guī)則的理解是否到位，還有能否靈活地去運(yùn)用。

二、保險(xiǎn)合同如何定義此疾病

我們先來(lái)看張先生所持保單中關(guān)于該疾病的定義：包圍肢體或軀干的淺筋膜和/或深筋膜受到溶血性鏈球菌的感染，病情在短時(shí)間內(nèi)急劇惡化，已經(jīng)立刻進(jìn)行了手術(shù)及清創(chuàng)術(shù)。最后的診斷必須由微生物或病理學(xué)專家進(jìn)行相關(guān)檢查后證實(shí)?！?/strong>

這條規(guī)定從表面瞅著還挺清楚，實(shí)際上包含著仨關(guān)鍵要素，少一個(gè)可不成：病原體特定性：必須是由“溶血性鏈球菌”引起；解剖結(jié)構(gòu)受累范圍：必須侵犯“淺筋膜和或深筋膜”；診療行為，需及時(shí)；確診程序，要嚴(yán)謹(jǐn)：得“馬上做個(gè)手術(shù)，還要進(jìn)行清創(chuàng)”，并且最后的診斷，得由“微生物或者病理學(xué)領(lǐng)域的專家”來(lái)確認(rèn)。

這三個(gè)條件構(gòu)成了一個(gè)完整的“理賠要件鏈條”，要是哪一個(gè)環(huán)節(jié)斷了，那就很有可能成為保險(xiǎn)公司拒賠的緣由。從法律層面來(lái)說(shuō)，這條款算是典型的格式化重大疾病定義條款，它的本質(zhì)就是拿醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)去限定保險(xiǎn)責(zé)任范圍，這類條款在司法實(shí)踐當(dāng)中，老是會(huì)碰到兩個(gè)爭(zhēng)議的焦點(diǎn)：一是是否構(gòu)成對(duì)被保險(xiǎn)人權(quán)利的不合理限制；二是保險(xiǎn)公司是否履行了提示與說(shuō)明義務(wù)。

以我在法院審理類似案件的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，許多法官傾向于認(rèn)為：只要條款表述明確、無(wú)歧義且投保人簽字確認(rèn)，就應(yīng)視為有效。但這并不意味著保險(xiǎn)公司可以隨意拒賠。

關(guān)鍵在于，條款中的每一個(gè)術(shù)語(yǔ)是否具有可操作性和客觀驗(yàn)證路徑。舉個(gè)例子，“溶血性鏈球菌”，這是明晰的微生物學(xué)概念，可通過(guò)血液培養(yǎng)，以及組織培養(yǎng)或PCR檢測(cè)等方法來(lái)加以確認(rèn)；而“淺筋膜深筋膜受累”，需憑借病理切片來(lái)給予支撐，要是僅僅依靠臨床表現(xiàn)去進(jìn)行推斷，并且缺少實(shí)驗(yàn)室證據(jù)的話，著實(shí)很難符合合同要求。

但問(wèn)題來(lái)了：好多患者在搶救的時(shí)候壓根沒(méi)工夫等完整報(bào)告弄出來(lái)，醫(yī)生基于生命優(yōu)先的原則就先做手術(shù)，這時(shí)候要是保險(xiǎn)公司拿“缺專家書(shū)面確認(rèn)”當(dāng)理由來(lái)拒賠，你說(shuō)這公平不？這便帶出了下一個(gè)事兒——我們得咋去判斷自個(gè)兒到底合不合條件？

三、如何判斷自己是否符合理賠條件

作為985高校法學(xué)專業(yè)出身、兼具審判經(jīng)驗(yàn)與實(shí)務(wù)背景的保險(xiǎn)法律師，我認(rèn)為判斷能否獲賠，不能只看診斷名稱，而應(yīng)從以下四個(gè)維度進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估：

維度一：是否存在明確的病原學(xué)證據(jù)

這是最最基本的門檻，你得去核查住院期間存不存在下面這些任一種證據(jù)：血液或組織培養(yǎng)出A群β-溶血性鏈球菌，PCR檢測(cè)陽(yáng)性結(jié)果，通過(guò)免疫組化或者別的分子生物學(xué)辦法來(lái)確認(rèn)病原體的類型。如果沒(méi)有這些報(bào)告，僅有“考慮鏈球菌感染”之類的臨床推測(cè)，極難獲得支持。操辦一樁類似案子時(shí)我發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院雖術(shù)中取樣送檢，卻因送檢科室弄岔，微生物報(bào)告沒(méi)了，家屬本覺(jué)“醫(yī)生說(shuō)的算”，沒(méi)料到保險(xiǎn)公司死揪這事不放，最后我們調(diào)取手術(shù)記錄、會(huì)診意見(jiàn)及用藥依據(jù)（如青霉素類抗生素敏感反應(yīng)之類），結(jié)合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》這一權(quán)威文獻(xiàn)，論證那事高度可能，從而爭(zhēng)取到調(diào)解賠付。

維度二：病理報(bào)告是否明確記載筋膜受累

“筋膜受累”不是臨床描述能替代的必須有病理報(bào)告明確指出：“淺筋膜見(jiàn)大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)伴壞死”“深筋膜組織變性、斷裂、化膿”等內(nèi)容值得一提的是，在（2020）閩01民終2195號(hào)案件中，法院著重強(qiáng)調(diào)：“保險(xiǎn)合同不能以治療方式限制被保人選擇更好醫(yī)療手段的權(quán)利，”雖說(shuō)該案件涉及主動(dòng)脈手術(shù)，但其中的法理在此也適用——保險(xiǎn)公司不能因患者未做某類特定檢查而否定疾病本質(zhì)的存在。換個(gè)說(shuō)法，要是因?yàn)閾尵忍睕](méi)把所有檢查都做完，但現(xiàn)有的證據(jù)能弄出個(gè)高度蓋然性證明來(lái)，那法院說(shuō)不定還是會(huì)覺(jué)得符合理賠條件。

維度三：治療過(guò)程是否體現(xiàn)“急性惡化+緊急干預(yù)”

條款中，“短時(shí)間內(nèi)，急劇惡化”“立刻實(shí)施手術(shù)”等表述體現(xiàn)出非常強(qiáng)烈的動(dòng)態(tài)判定傾向：首次就診時(shí)間與手術(shù)時(shí)間間隔。生命體征變化的趨勢(shì)圖像是體溫，以及心率、白細(xì)胞急劇上升的曲線；醫(yī)療文書(shū)當(dāng)中的“危急值登記”“ICU轉(zhuǎn)入記錄”“多學(xué)科會(huì)診紀(jì)要”這類個(gè)玩意兒，可是能用來(lái)佐證病情挺危急的，在我曾代理的一起案件中，患者從門診到手術(shù)僅間隔6小時(shí)，病程記錄連續(xù)使用“快速進(jìn)展”“威脅生命”等詞匯我們將其整理成時(shí)間軸提交法庭，成功反駁了保險(xiǎn)公司“病情不緊急”的質(zhì)疑。

維度四：最終診斷是否由“專家”簽署

這可是最容易讓人給忽略掉的一個(gè)環(huán)節(jié)，好多患者拿到報(bào)告之后，壓根沒(méi)留意簽名那一塊兒——到底是普通醫(yī)生，還是“微生物或者病理學(xué)方面的專家”？根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定只有具備較高職稱或是擁有?？频认鄬?duì)應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師，才能夠被稱作“專家”；倘若你的報(bào)告是住院醫(yī)師開(kāi)具的，即便其內(nèi)容較為詳盡，仍舊有可能被他人察覺(jué)出瑕疵建議在去申請(qǐng)理賠之前，主動(dòng)地與醫(yī)院聯(lián)系，讓他們幫忙，蓋上“病理科主任審核章”，或者補(bǔ)充一個(gè)“專家會(huì)診意見(jiàn)書(shū)之類的”。這并非隨意地，忙碌而是應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司搞“技術(shù)性拒賠”的必要防備。

四、保險(xiǎn)公司常見(jiàn)的拒賠理由及法律反擊策略

結(jié)合我多年處理此類案件的經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司拒賠主要集中在以下幾個(gè)“經(jīng)典話術(shù)”，每一種背后都有對(duì)應(yīng)的法律破局點(diǎn)。

拒賠理由一：“未提供溶血性鏈球菌的確診報(bào)告”

這是挺常見(jiàn)的拒賠理由，有的公司甚至還非得要求得是“血培養(yǎng)呈現(xiàn)陽(yáng)性”，不然就通通不承認(rèn)。

反駁觀點(diǎn)：根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十七條，當(dāng)事人對(duì)自己提出的主張有責(zé)任提供證據(jù)。保險(xiǎn)公司若主張“不符合條件”，應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任，而非一味要求消費(fèi)者無(wú)限舉證。

更為關(guān)鍵的是，《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋（二）》第十三條規(guī)定：保險(xiǎn)人對(duì)其已履行明確說(shuō)明義務(wù)負(fù)有舉證責(zé)任。如果保險(xiǎn)公司從未向投保人解釋過(guò)“必須提供血培養(yǎng)報(bào)告”，卻在理賠時(shí)突然提出此要求，屬于加重對(duì)方義務(wù)，不應(yīng)支持。另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)那邊有個(gè)普遍的看法哈，像組織培養(yǎng)、PCR檢測(cè)、抗原檢測(cè)這類好幾種辦法都能用來(lái)確診鏈球菌感染。把標(biāo)準(zhǔn)死死地限定成“血培養(yǎng)”，這不但不符合臨床真實(shí)的情況，還違背科學(xué)道理。

拒賠理由二：“病理報(bào)告未明確寫(xiě)明‘淺筋膜或深筋膜受累’”

有些保險(xiǎn)公司跟拿著放大鏡似的審報(bào)告，只要沒(méi)出現(xiàn)原文里的關(guān)鍵詞，就不給賠。

反駁觀點(diǎn)：醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的語(yǔ)言具有專業(yè)性且較為多樣，諸如“筋膜層有大量壞死組織”“筋膜間隙積膿”“筋膜結(jié)構(gòu)被破壞”之類的表述，本質(zhì)上就是在闡述筋膜受到了影響，若生硬地出現(xiàn)“淺筋膜”這三個(gè)字，便是對(duì)合同條款的機(jī)械理解。參照（2022）吉0382民初179號(hào)判決精神，當(dāng)合同條款存在多種解釋時(shí)，法院應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人的解釋。因此只要醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)相符，文字表達(dá)差異不應(yīng)影響理賠。

拒賠理由三：“手術(shù)不是‘立刻進(jìn)行中間有觀察期”

個(gè)別保險(xiǎn)公司聲稱：“患者入院后觀察了8小時(shí)才手術(shù)，不屬于立刻’?！?/p>

反駁觀點(diǎn)：“立刻”實(shí)為相對(duì)之語(yǔ)，不可脫離醫(yī)療規(guī)律來(lái)理解，醫(yī)生需完成基本檢查、評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、簽署知情同意書(shū)，此乃法定流程，而真正的“立刻”，指的是在確診或高度懷疑后，要于最短時(shí)間內(nèi)啟動(dòng)干預(yù)措施要是手術(shù)決策和病情發(fā)展存在合理關(guān)聯(lián)，而且沒(méi)有耽擱的情況，那就能認(rèn)定是“立刻”；不然的話，就相當(dāng)于是逼著醫(yī)生跳過(guò)診療規(guī)范直接動(dòng)手術(shù)，這樣反倒違反了《民法典》第一千二百一十八條關(guān)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的規(guī)定。

拒賠理由四：“最終診斷非專家出具”這種理由常出現(xiàn)在基層醫(yī)院病例中。

反駁觀點(diǎn)：要是醫(yī)院自身沒(méi)有高級(jí)職稱專家，或者值班時(shí)候是主治醫(yī)師來(lái)履行職責(zé)，可不能就這么把患者的理賠權(quán)利給剝奪了，重點(diǎn)是報(bào)告的專業(yè)程度和準(zhǔn)確程度，而不是簽字那個(gè)人的頭銜。再說(shuō)保險(xiǎn)公司在給人家承保的時(shí)候都沒(méi)跟人說(shuō)必須得副主任以上醫(yī)師簽字，到理賠的時(shí)候突然就提高標(biāo)準(zhǔn)，這可不公平，按照《保險(xiǎn)法》第十七條，像這樣的隱性免責(zé)條款是沒(méi)效力的。

結(jié)語(yǔ)

張先生的案子最終通過(guò)訴訟得以解決。我們向法院提交了完整的病歷資料、專家輔助人意見(jiàn)書(shū)，并申請(qǐng)了醫(yī)療損害鑒定程序中的病原學(xué)復(fù)核。一審法院采納了我的代理意見(jiàn)，認(rèn)定其病情完全符合合同約定，判令保險(xiǎn)公司全額賠付重大疾病保險(xiǎn)金。

這一結(jié)果得來(lái)可不容易，不過(guò)它在提醒咱：保險(xiǎn)的根本就是大伙一起扛風(fēng)險(xiǎn)，可不是搞文字那套花活兒。咱們簽下保單，交了保費(fèi)之后，盼的是在有難之時(shí)，能有個(gè)兜底的保障。

可現(xiàn)實(shí)呢？有些保險(xiǎn)公司借著信息的不對(duì)稱以及專業(yè)知識(shí)的差距，在理賠的時(shí)候，一道一道地設(shè)障礙，把“救命錢”變成了“扯皮款”。

作為一名曾經(jīng)坐在審判席上的員額法官，我深知司法裁判對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的導(dǎo)向作用；作為如今站在當(dāng)事人身邊的律師，我也明白普通人面對(duì)龐大機(jī)構(gòu)時(shí)的無(wú)力感。正因如此，我才更加堅(jiān)定地選擇專注于保險(xiǎn)糾紛領(lǐng)域——因?yàn)槲乙?jiàn)過(guò)太多因拒賠而雪上加霜的家庭，也見(jiàn)證過(guò)一次公正判決帶來(lái)的重生希望。

談及“溶血性鏈球菌引發(fā)的壞疽”這一病癥，其本身呢，極為危險(xiǎn)，死亡率可超百分之三十。能夠在短時(shí)間內(nèi)輕松愉快地順利完成清創(chuàng)手術(shù)且存活下來(lái)，已然是幸事；倘若在康復(fù)之時(shí)，還要遭受保險(xiǎn)公司那冷酷無(wú)情的拒賠，著實(shí)是對(duì)身心的雙重煎熬。

法律的意義，就在于把那種失衡給糾正過(guò)來(lái)，它可不能僅僅是冷冰冰地把條文堆一塊兒，而得變成普通人跟不公對(duì)抗的家伙事兒。

如果你正面臨類似的困境，請(qǐng)記住，不要輕信保險(xiǎn)公司的口頭答復(fù)，第一時(shí)間保存所有醫(yī)療文書(shū)與溝通記錄，尋求具備醫(yī)學(xué)與法律雙重背景的專業(yè)人士幫助；相信司法最終會(huì)還你一個(gè)公道。我并非在宣揚(yáng)“人人皆去打官司”，而是在倡導(dǎo)一種理性維權(quán)的態(tài)度：去知曉規(guī)則、緊握證據(jù)、精準(zhǔn)地付諸行動(dòng)，唯有如此，方能讓保險(xiǎn)切實(shí)回歸“保障”的本意絕不能讓它淪為一場(chǎng)精心設(shè)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避的把戲。