來源丨21新健康（Healthnews21）原創(chuàng)作品

作者/韓利明，實(shí)習(xí)生蔣雨桐

編輯/季媛媛

連日來，國家醫(yī)保局集中披露兩起醫(yī)藥購銷領(lǐng)域行賄案件，從陶某某為提升所經(jīng)銷鼻腔噴霧器的銷量，向相關(guān)醫(yī)生長期支付“回扣費(fèi)”，到張某猛為增加復(fù)方黃柏液銷售量、提高個(gè)人推廣收益，按處方數(shù)量比例向婦產(chǎn)科主任等醫(yī)護(hù)人員支付回扣和好處費(fèi)，直指醫(yī)藥領(lǐng)域“帶金銷售”亂象。

醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的行賄行為，本質(zhì)上是通過不正當(dāng)利益輸送“買斷”醫(yī)生處方權(quán)，干擾正常診療秩序，導(dǎo)致醫(yī)藥產(chǎn)品銷售邏輯偏離實(shí)際臨床價(jià)值，轉(zhuǎn)而向高返點(diǎn)、高回扣傾斜。盡管司法機(jī)關(guān)已對該案作出處罰，但案件折射出的醫(yī)藥產(chǎn)品價(jià)格虛高問題依舊存在。若不及時(shí)加以整治，虛高的藥品價(jià)格將持續(xù)侵害患者合法權(quán)益，也會(huì)造成醫(yī)?；鸬牟缓侠砹魇А?/p>

醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X、救命錢”，其規(guī)范使用直接關(guān)系到醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行。數(shù)據(jù)顯示，2025年我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（含生育保險(xiǎn)）總收入35873.11億元，總支出30009.38億元。得益于監(jiān)管力度的持續(xù)加大，2025年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回違規(guī)醫(yī)保基金342億元。

有業(yè)內(nèi)人士向21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道記者表示，對比2024年醫(yī)保基金收支增幅倒掛的現(xiàn)象，2025年醫(yī)保收入增速已超過支出增速。這一轉(zhuǎn)變的背后，離不開醫(yī)保基金使用效率的提升與監(jiān)管水平的持續(xù)優(yōu)化，為醫(yī)保制度長期可持續(xù)運(yùn)行奠定了基礎(chǔ)，也意味著醫(yī)保基金監(jiān)管將持續(xù)走實(shí)走深。

圖片來源：國家醫(yī)保局官微

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3月23日，國家醫(yī)保局披露，湖北省鄂州市鄂城區(qū)人民法院于2025年8月適用簡易程序，公開開庭審理了陶某某對非國家工作人員行賄案。

經(jīng)查，被告人陶某某為增加其公司所經(jīng)銷“高滲海水鼻腔噴霧器”的銷量，與鄂州市中心醫(yī)院相關(guān)醫(yī)生溝通，暗示醫(yī)生在開具處方時(shí)多給患者使用該款鼻腔噴霧，并明確回扣結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)：30ml規(guī)格鼻腔噴霧每支支付回扣30元，125ml規(guī)格每支支付回扣45元，按醫(yī)生實(shí)際處方量定期結(jié)算。自2016年至2024年的八年間，陶某某累計(jì)向相關(guān)處方醫(yī)生行賄共計(jì)46.5萬元。

法院審理認(rèn)為，陶某某的行為已構(gòu)成對非國家工作人員行賄罪，結(jié)合其犯罪情節(jié)、認(rèn)罪態(tài)度及退贓情況，最終判處其拘役四個(gè)月，并處罰金1萬元，同時(shí)依法沒收其退出的違法所得16.5萬元，上繳國庫。

3月24日，國家醫(yī)保局再次披露一起涉案金額更大、涉及人員更多的藥品銷售行賄案。

被告人張某猛為推廣復(fù)方黃柏液，找到時(shí)任秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科主任孫某梅，承諾根據(jù)婦產(chǎn)科開具使用該藥品的數(shù)量給予回扣。2013年8月至2023年1月間，張某猛給予孫某梅回扣款超15.69萬元。同時(shí)，張某猛還將目標(biāo)瞄準(zhǔn)該院皮膚科，2014年10月至2023年1月間，張某猛給予皮膚科醫(yī)生王某慧、張某雯回扣款共18.3元。

此外，為便于統(tǒng)計(jì)支付回扣的數(shù)額，張某猛要求該院門診藥房主任張某松幫助其統(tǒng)計(jì)該醫(yī)院相關(guān)科室及醫(yī)生開具復(fù)方黃柏液的數(shù)量，并承諾按照統(tǒng)計(jì)數(shù)量給予張某松好處費(fèi)，2014年11月至2023年7月間，張某猛先后給予張某松好處費(fèi)超2.5萬元。

法院審理后判決張某猛犯行賄罪，判處有期徒刑十個(gè)月，并處罰金1萬元；犯對非國家工作人員行賄罪，判處有期徒刑六個(gè)月，并處罰金1萬元；數(shù)罪并罰，決定執(zhí)行有期徒刑一年，緩刑一年六個(gè)月，并處罰金2萬元。

圖片來源：國家醫(yī)保局官微

事實(shí)上，醫(yī)藥領(lǐng)域“帶金銷售”亂象時(shí)有發(fā)生。在業(yè)內(nèi)看來，正常診療體系中，醫(yī)生的處方權(quán)是基于患者病情、結(jié)合醫(yī)藥產(chǎn)品臨床價(jià)值作出的專業(yè)決策，而行賄行為將這一公權(quán)力異化為可交易的“商品”，扭曲了醫(yī)藥產(chǎn)品的市場競爭邏輯——產(chǎn)品競爭力不再取決于療效和性價(jià)比，而是依附于返點(diǎn)比例和回扣金額的高低。

這種模式一方面讓處方權(quán)背離專業(yè)屬性，干擾正常診療秩序，高返點(diǎn)藥品逐漸占據(jù)處方主流，患者的合理用藥需求被置于次要地位；另一方面，醫(yī)保基金流向偏離“?；尽⒈Ｖ攸c(diǎn)”的初衷，大量資金被投入到高返點(diǎn)、高價(jià)格的藥品和檢查項(xiàng)目中，既造成基金浪費(fèi)，也違背了醫(yī)保制度的公平性原則。

為從源頭遏制此類亂象，國家醫(yī)保局早在2020年便建立價(jià)格招采信用評價(jià)制度，對法院判決、有關(guān)部門查處的醫(yī)藥購銷行賄、帶金銷售等問題突出的企業(yè)開展失信評級，并采取限制掛網(wǎng)、配送等約束措施。下一步，國家醫(yī)保局將指導(dǎo)地方醫(yī)保局依規(guī)做好失信評級，督促企業(yè)及時(shí)采取措施糾正失信行為，采取相關(guān)約束措施，更好維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，從源頭上斬?cái)鄮Ы痄N售的生存土壤。

筑牢醫(yī)保基金安全防線

面對醫(yī)藥購銷行賄、醫(yī)?；疬`規(guī)使用等亂象，我國監(jiān)管部門持續(xù)加大監(jiān)管力度，構(gòu)建全鏈條、多層次的監(jiān)管體系，精準(zhǔn)發(fā)力打擊各類違法違規(guī)行為。

數(shù)據(jù)顯示，2025年全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?42億元，其中通過醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元。查實(shí)欺詐騙保機(jī)構(gòu)1626家，移交司法機(jī)關(guān)1678家。聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失30億元。

藥品耗材追溯體系建設(shè)加快推進(jìn)。國家醫(yī)保信息平臺(tái)累計(jì)歸集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)銷售端追溯碼信息1001.82億條，接入機(jī)構(gòu)102.73萬家。依托國家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)上線“醫(yī)保藥品耗材追溯信息查詢”功能，每日查詢量超500萬人次。利用追溯碼打擊倒賣“回流藥”行為，核查疑點(diǎn)線索24萬余條，聯(lián)合公安機(jī)關(guān)偵破案件695起，抓捕職業(yè)騙保人員2576人。

進(jìn)入2026年，醫(yī)保基金監(jiān)管力度進(jìn)一步升級。根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，2026年將持續(xù)開展醫(yī)保基金管理突出問題專項(xiàng)整治；全面推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)。

2026年3月以來，多地已率先行動(dòng)，部署開展2026年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。

其中，上海市浦東新區(qū)召開2026年醫(yī)療保障工作會(huì)議強(qiáng)調(diào)，聚焦藥品追溯碼、長期護(hù)理保險(xiǎn)評估等級異常、“異常住院”“超量開藥”“影像科”“生育保險(xiǎn)”“康復(fù)、理療”“醫(yī)療救助”等領(lǐng)域，持續(xù)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，壓實(shí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)基金使用主體責(zé)任。

內(nèi)蒙古興安盟醫(yī)療保障局也召開會(huì)議，要求各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要深化自查自糾，聚焦過度診療等重點(diǎn)問題逐項(xiàng)排查，狠抓問題整改，建立問題臺(tái)賬，進(jìn)行銷號管理，及時(shí)退還違規(guī)醫(yī)保基金和涉及群眾個(gè)人支付的違規(guī)費(fèi)用，要進(jìn)一步強(qiáng)化與上級部門溝通對接，解決遇到的問題困難，以開展自查自糾工作為契機(jī)，健全定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保長效管理機(jī)制。

此外，多地通過公開征集線索、強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督的方式，拓寬監(jiān)管渠道。湖南省醫(yī)保局日前發(fā)布《關(guān)于征集湖南省違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金相關(guān)問題線索的通告》，重點(diǎn)征集定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、職業(yè)騙保人、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保行政及地方行業(yè)部門的違法違規(guī)線索。以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例，除了重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、過度診療、串換醫(yī)療項(xiàng)目；偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫(yī)學(xué)影像資料等監(jiān)管重點(diǎn)外，誘導(dǎo)住院、冒名就醫(yī)等也在征集范疇中。

值得關(guān)注的是，當(dāng)前甘肅省2026年醫(yī)?；痫w行檢查已全面展開。據(jù)悉，甘肅省醫(yī)保局引入5家第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)，組建16支檢查組，對全省14個(gè)市州及2個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展全覆蓋飛檢，以“鐵三角”專業(yè)團(tuán)隊(duì)+智能化監(jiān)管手段，嚴(yán)查醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)行為，筑牢群眾“看病錢”安全防線。此次檢查覆蓋145家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、267家定點(diǎn)零售藥店、16家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，將三級醫(yī)院、民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為重點(diǎn)對象。

監(jiān)管法治化水平也迎來新提升。4月1日起，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》（下稱“《實(shí)施細(xì)則》”）正式施行。上海市通力律師事務(wù)所刊文指出，作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的重要配套規(guī)范，《實(shí)施細(xì)則》在總結(jié)近年來醫(yī)?；鸨O(jiān)管實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并吸收改革成果的基礎(chǔ)上，對基金使用、監(jiān)督檢查、違法認(rèn)定、法律責(zé)任以及行刑銜接等內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)細(xì)化與補(bǔ)充，標(biāo)志著我國醫(yī)保基金監(jiān)管邁入更加精準(zhǔn)、更加規(guī)范、更加嚴(yán)格、更加協(xié)同的法治化新階段。

圖片/21圖庫

排版/許秋蓮

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