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Stroke重磅：近1.8萬(wàn)例數(shù)據(jù)分析，揭開了血管痙攣的三個(gè)真相

撰文丨周晗

急性缺血性卒中的血管內(nèi)治療已進(jìn)入成熟期，但隨著手術(shù)量的增加，圍手術(shù)期并發(fā)癥的管理成為改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。血管痙攣?zhàn)鳛樾g(shù)中常見并發(fā)癥之一，其臨床意義和處理策略長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議。

近期，Stroke在線發(fā)表了一項(xiàng)基于德國(guó)卒中注冊(cè)中心—血管內(nèi)治療（GSR-ET）的大規(guī)模真實(shí)世界研究[1]，一共納入17985例患者，系統(tǒng)分析了血管痙攣的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素、對(duì)預(yù)后的影響，以及動(dòng)脈內(nèi)尼莫地平的治療價(jià)值。本文對(duì)該研究進(jìn)行深入解讀，以期為臨床實(shí)踐提供參考。

圖：研究截圖 [1]

血管內(nèi)治療的并發(fā)癥：

血管痙攣被低估了嗎？

過去十年，血管內(nèi)治療徹底改變了急性缺血性卒中大血管閉塞的治療格局。隨著技術(shù)普及和適應(yīng)癥拓展，圍手術(shù)期并發(fā)癥的管理日益受到關(guān)注。

血管痙攣是術(shù)中常見的并發(fā)癥之一。它的發(fā)生機(jī)制并不復(fù)雜，取栓支架、抽吸導(dǎo)管等器械在血管內(nèi)操作時(shí)，會(huì)機(jī)械性刺激血管壁，誘發(fā)平滑肌收縮，導(dǎo)致管腔狹窄甚至血流受阻。如果痙攣嚴(yán)重或持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可能影響靶血管供血區(qū)的再灌注質(zhì)量，甚至導(dǎo)致再閉塞。

但關(guān)于血管痙攣的臨床意義，文獻(xiàn)報(bào)道卻莫衷一是。發(fā)生率從3%-20%不等，差異大得讓人困惑。有人說(shuō)它是一過性的，沒啥大礙；也有人發(fā)現(xiàn)它和不良預(yù)后有關(guān)。到底該信誰(shuí)？

尼莫地平倒是有一個(gè)明確的身份，它是蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物，鈣通道阻滯劑，能選擇性擴(kuò)張腦血管。取栓術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重血管痙攣時(shí)，不少醫(yī)生也會(huì)用它。但用它到底有沒有用？會(huì)不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)？沒人能說(shuō)清楚。

GSR-ET的研究團(tuán)隊(duì)決定用數(shù)據(jù)說(shuō)話。他們手握近十年的多中心登記數(shù)據(jù)，試圖回答三個(gè)問題：哪些人容易發(fā)生血管痙攣？血管痙攣到底要不要緊？用尼莫地平有沒有用？

研究設(shè)計(jì)與方法：

如何從真實(shí)世界數(shù)據(jù)中獲取可靠證據(jù)？

該研究分析了GSR-ET的數(shù)據(jù)。這是一個(gè)由研究者發(fā)起的前瞻性、觀察性、多中心登記研究，納入了2015年6月至2023年12月期間在德國(guó)25家卒中中心接受血管內(nèi)治療的急性缺血性卒中患者。最終17985例納入“血管痙攣 vs 無(wú)血管痙攣”分析。在發(fā)生血管痙攣的578例患者中，排除術(shù)中使用硝酸甘油衍生物者62例、用藥信息缺失者2例，最終514例進(jìn)入尼莫地平療效分析。根據(jù)術(shù)中是否使用動(dòng)脈內(nèi)尼莫地平，分為尼莫地平組（300例，占58.4%）和對(duì)照組（214例，占41.6%），比較兩組的臨床結(jié)局。

主要結(jié)局是90天時(shí)改良Rankin量表評(píng)分的分布。次要結(jié)局包括90天死亡率、早期神經(jīng)功能惡化、24小時(shí)癥狀性顱內(nèi)出血以及成功再通。

研究結(jié)果：

三個(gè)核心問題的答案

先說(shuō)血管痙攣的發(fā)生情況。17985例患者中，有578例在術(shù)中發(fā)生了血管痙攣，占比3.2%。這個(gè)數(shù)字低于一些文獻(xiàn)報(bào)道，研究者分析可能是因?yàn)檩p度痙攣沒被記錄，只有比較嚴(yán)重的才進(jìn)了統(tǒng)計(jì)。

什么樣的人容易痙攣？多因素分析給了答案，年輕人風(fēng)險(xiǎn)更高，年齡每增加10歲，風(fēng)險(xiǎn)反而降低21%。吸煙的人風(fēng)險(xiǎn)增加28%。M2段閉塞的人風(fēng)險(xiǎn)增加53%，而基底動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈近端閉塞的人風(fēng)險(xiǎn)更低。手術(shù)方式也有關(guān)系，首選支架取栓的人風(fēng)險(xiǎn)增加41%，首選抽吸取栓的人風(fēng)險(xiǎn)降低36%。取栓次數(shù)越多風(fēng)險(xiǎn)越高，每多一次嘗試，風(fēng)險(xiǎn)增加7%；而一次成功的“首過成功”者，風(fēng)險(xiǎn)降低25%。

把各種因素組合起來(lái)看，最極端的情況：不到60歲、吸煙、M2閉塞、取栓超過5次的人，痙攣概率高達(dá)16.7%；而超過70歲、不吸煙、一次成功、閉塞也不在M2的人，概率只有0.4%。

血管痙攣對(duì)預(yù)后影響很明顯。有血管痙攣的人，90天功能預(yù)后更差，整體mRS評(píng)分往更差方向偏移的概率比沒發(fā)生血管痙攣的人高出25%。死亡率也更高，血管痙攣組36.2%，無(wú)血管痙攣組29.7%，死亡風(fēng)險(xiǎn)高出35%。額外手術(shù)并發(fā)癥（血管夾層、穿孔、血栓移位等），有血管痙攣組22.2%，無(wú)血管痙攣組6.8%，前者是后者的三倍多。

有意思的是，兩組的成功再通率沒差別。說(shuō)明血管痙攣的影響可能不是通過“血管沒開通”實(shí)現(xiàn)的，而是發(fā)生在再通之后，比如微循環(huán)灌注受影響。

再看尼莫地平有沒有用。在發(fā)生血管痙攣的514例患者中，尼莫地平組VS對(duì)照組，加權(quán)分析后發(fā)現(xiàn)：

• 早期神經(jīng)功能惡化：尼莫地平組更低（15.5% vs 26.0%，aOR 0.54，95%CI：0.31-0.91）

• 90天功能預(yù)后：尼莫地平組有改善趨勢(shì)（mRS 0-2：43.6% vs 34.2%），但未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著

• 癥狀性顱內(nèi)出血：尼莫地平組有更低趨勢(shì)（3.9% vs 10.9%，aOR 0.41，95%CI：0.17-1.01），p=0.053，接近顯著

• 死亡率：兩組無(wú)顯著差異

總而言之，尼莫地平可能減少早期神經(jīng)功能惡化，且沒有增加出血風(fēng)險(xiǎn)的信號(hào)。對(duì)功能預(yù)后的改善雖然有趨勢(shì)，但需要更大樣本研究證實(shí)。

總結(jié)

首先，血管痙攣的臨床意義需要重新審視。既往觀點(diǎn)認(rèn)為其多為自限性、無(wú)需特殊干預(yù)，但本研究顯示，發(fā)生血管痙攣的患者功能預(yù)后更差、死亡率更高。3.2%的發(fā)生率雖不算高，但考慮到血管內(nèi)治療的普及程度，其絕對(duì)患者數(shù)量不容忽視。血管痙攣應(yīng)當(dāng)被視為需要重視的手術(shù)并發(fā)癥，而非一過性的良性事件。

其次，高危人群具備臨床可識(shí)別的特征。年輕、吸煙、M2段閉塞、需要多次取栓的患者，血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。這意味著介入醫(yī)生可以在術(shù)前及術(shù)中對(duì)這類患者提高警惕，采取更輕柔的操作，必要時(shí)提前備好血管擴(kuò)張藥物。

再次，手術(shù)策略的選擇與血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)存在關(guān)聯(lián)。首選抽吸取栓、追求首過成功表現(xiàn)為保護(hù)性因素，這為手術(shù)方案的優(yōu)化提供了新的考量維度。當(dāng)然，取栓策略的選擇需綜合考慮多重因素，血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)僅是其中之一，但在條件允許時(shí)，將其納入決策考量具有合理性。

最后，關(guān)于尼莫地平的應(yīng)用價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)其可降低早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險(xiǎn)，且未增加出血。盡管對(duì)長(zhǎng)期功能預(yù)后的改善未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著，但對(duì)于一個(gè)已在臨床廣泛使用卻缺乏高質(zhì)量證據(jù)的藥物而言，這一結(jié)果仍具參考價(jià)值。對(duì)于術(shù)中發(fā)生明顯血管痙攣的患者，使用尼莫地平至少是安全的，且可能帶來(lái)臨床獲益。

需要指出的是，本研究基于德國(guó)真實(shí)世界數(shù)據(jù)，其結(jié)論能否推廣至中國(guó)人群，尚需本土研究進(jìn)一步驗(yàn)證。但無(wú)論如何，它為臨床實(shí)踐提供了一個(gè)有價(jià)值的參考，血管痙攣值得重視，高危人群可以預(yù)判，而尼莫地平的應(yīng)用具備合理性。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wischmann J, Rattenberger A, Nolte CH, et al. German Stroke Registry-Endovascular Treatment (GSR-ET) Investigators. Vasospasm During Endovascular Treatment of Ischemic Stroke: Associated Factors, Impact on Outcomes, and the Effect of Intraarterial Nimodipine. Stroke. 2026 Mar;57(3):622-632.

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道

責(zé)任編輯：老豆芽

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