病例101-部分性葡萄胎

一個(gè)卵母細(xì)胞與一個(gè)含有46條染色體的二倍體精子結(jié)合而成，也可能是與兩個(gè)含23條染色體的精子結(jié)合而成。

臨床：

1.發(fā)生率占葡萄胎的15%-35%；

2.多數(shù)發(fā)生在妊娠第三或四個(gè)月；

3.陰道流血發(fā)生率較完全性??；

4.血清β-HCG正?；蚵陨撸?/p>

5.超聲檢查示胎盤(pán)局灶囊性改變，并可能伴有胎兒。

鏡下：

1.不同比例水腫增生的絨毛與正常絨毛并存，并伴有局灶水腫或中央水池形成；

2.滋養(yǎng)細(xì)胞輕中度局灶增生，不規(guī)則增生呈“扇貝狀”（港灣樣）絨毛是特征性改變；

3.間質(zhì)內(nèi)有滋養(yǎng)細(xì)胞形成的包涵體；

4.可有胎兒成分（胎囊、胚胎組織、絨毛間質(zhì)的有核紅細(xì)胞）。

完全性葡萄胎與部分性葡萄胎鑒別診斷

可疑葡萄胎的診斷流程

注：圖源山東大學(xué)齊魯醫(yī)院病理科張曉芳老師《葡萄胎的診斷與鑒別診斷》

病例102-甲狀腺乳頭狀癌（經(jīng)典型）

臨床：

1.無(wú)痛性甲狀腺腫塊，伴或不伴區(qū)域淋巴結(jié)腫大；

2.約20%出現(xiàn)吞咽困難、聲音嘶??；

3.大多數(shù)患者甲狀腺功能正常；

4.超聲特征為低回聲或等回聲實(shí)性結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則或界限不清。

大體：

一種侵襲性腫瘤，邊緣不清、質(zhì)地堅(jiān)硬，切面呈白色顆粒狀。

鏡下：

1.形態(tài)學(xué)特征是乳頭和浸潤(rùn)核特征；

2.乳頭具有纖維血管軸心，表面覆有腫瘤細(xì)胞；

3.腫瘤細(xì)胞極象紊亂，核增大、重疊，卵圓形或短梭形；

4.典型的核特征為透明或毛玻璃樣，核形不規(guī)則，可見(jiàn)核溝、假包涵體；

5.胞漿淡或嗜酸性；

6.核分裂象罕見(jiàn)，砂粒樣鈣化較為常見(jiàn)，主要位于淋巴管或間質(zhì)；

7.20%~40%的病例會(huì)出現(xiàn)鱗狀化生；

8.常見(jiàn)淋巴管侵犯，血管侵犯不常見(jiàn)，但也可出現(xiàn)；

9.組織學(xué)亞型包括包裹型、濾泡亞型、彌漫硬化型、篩狀-桑葚樣型、高細(xì)胞亞型、柱狀細(xì)胞亞型、靴釘型、 實(shí)性/梁狀型、嗜酸細(xì)胞型、沃辛瘤樣型、透明細(xì)胞型、梭形細(xì)胞型、乳頭狀癌伴纖維瘤病/筋膜炎樣間質(zhì)。

免疫組化:

1.TG、TTF1、PAX8 及廣譜CK （+）；

2.CK20、CT 及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記通常（-）。

病理報(bào)告中應(yīng)包含的內(nèi)容:

1. 腫瘤所在部位、病灶數(shù)目及大小;

2. 病理類型、亞型、纖維化及鈣化情況;

3. 脈管及神經(jīng)侵犯情況;

4. 甲狀腺被膜受累情況;

5. 帶狀肌侵犯情況;

6. 周圍甲狀腺有無(wú)其他病變，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤樣改變等;

7. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況+淋巴結(jié)被膜外受侵情況;

8. pTNM分期;

9. 必要的免疫組化。

鑒別診斷：
1.甲狀腺腺瘤；
2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；
3.亞急性甲狀腺炎；
4.慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(橋本甲狀腺炎)；
5.纖維性甲狀腺炎。

病例103-拉克囊腫

臨床:

1.大小

：0.5~4cm，平均2cm；

2.囊腫內(nèi)液為澄清至黃色的黏液或血性液體；

3.好發(fā)部位：蝶竇；

4.無(wú)癥狀的或是沒(méi)有增大的囊腫可進(jìn)行隨訪。

組織學(xué)特征：

1.囊內(nèi)充滿黏蛋白和角化碎片；

2.由高柱狀假?gòu)?fù)層纖毛上皮覆蓋；

3.可見(jiàn)鱗狀上皮化生和復(fù)層鱗狀上皮；

4.可見(jiàn)炎癥細(xì)胞，包括急性和慢性炎細(xì)胞；

5.可見(jiàn)孤立的腺體；

6.可能并發(fā)垂體腺瘤。

免疫組織化學(xué)：

LMW角蛋白陽(yáng)性：CK8和CK20。

鑒別診斷：

1.顱咽管瘤:

往往體積更大；

可見(jiàn)鈣化和鱗狀碎片；

CK8和CK20陰性。

2.表皮囊腫:

垂體組織直接與鱗狀上皮相連接，形成明顯的角化碎片

3

.轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌

顯著的非典型上皮細(xì)胞，背景可見(jiàn)炎癥壞死碎片。

病例104-消化道黏膜下平滑肌瘤

平滑肌瘤是具有平滑肌細(xì)胞分化特征的良性間葉性腫瘤。

臨床：
1.消化系統(tǒng)最常見(jiàn)于食管；
2.多數(shù)無(wú)臨床癥狀；

3.局部切除或挖除通常可治愈，小于2cm通過(guò)內(nèi)鏡切除。

大體：
1.多為單發(fā)，直徑一般在5cm以下；
2.界限清楚，切面呈實(shí)性、灰白色、質(zhì)軟，有時(shí)可伴有鈣化；
3.向腔內(nèi)生長(zhǎng)可表現(xiàn)息肉狀，或呈扁平在壁內(nèi)生長(zhǎng)。

鏡下：
1.腫瘤細(xì)胞呈束狀、編織狀或漩渦狀排列；
2.瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，無(wú)異型，細(xì)胞密度不高；
3.胞質(zhì)嗜酸性，核桿狀，兩端鈍圓；
4.核分裂罕見(jiàn)。

免疫組化：

1.SMA、Desmin陽(yáng)性 ；
2.CD117、CD34、DOG-1、S-100陰性 。

病例105-腎臟血管平滑肌脂肪瘤

由多少不等的成熟脂肪組織、梭形細(xì)胞、上皮樣平滑肌細(xì)胞和異常的厚壁血管組成的腎良性間葉腫瘤。

臨床：
1.體積小多為影像學(xué)；
2.體積大者常有腫瘤內(nèi)出血；

3.超過(guò)4cm的腫瘤常引起腹痛、肋部疼痛、血尿。

大體：
腫瘤界限清，無(wú)包膜，切面根據(jù)脂肪成分多少，呈黃色-褐色，質(zhì)地軟-實(shí)性。

鏡下：
1.三種成分構(gòu)成：平滑肌細(xì)胞、脂肪組織和異常厚壁血管；
2.平滑肌細(xì)胞：多為梭形、也可為圓形，局灶可見(jiàn)核大深染，可有突出核仁，核分裂罕見(jiàn)；
3.脂肪組織：多為成熟脂肪組織，偶見(jiàn)脂母細(xì)胞樣細(xì)胞；
4.厚壁血管：管腔小，缺乏彈力層。

免疫組化：

HMB45或Melan-A陽(yáng)性，或二者均陽(yáng) 。

病例106-無(wú)性細(xì)胞瘤

男性睪丸精原細(xì)胞瘤在女性相對(duì)應(yīng)的腫瘤。

臨床：

1.最常見(jiàn)于兒童和年輕女性；

2.腹痛、腹脹，有時(shí)合并腹水；

3.LDH升高，AFP一般正常；

4.單側(cè)發(fā)??；

5.化療敏感。

形態(tài)學(xué)：

【大珠小珠落玉盤(pán)=較大的上皮樣腫瘤細(xì)胞+較小的淋巴細(xì)胞】

1. 腫瘤細(xì)胞（大小、形態(tài)一致）：

   實(shí)性片狀或巢狀、梁索狀分布；

   細(xì)胞體積較大，圓形或多邊形；

   胞質(zhì)豐富，透明或嗜酸性，細(xì)胞膜清晰；

   核圓形，居中，核膜清晰，染色質(zhì)粗糙，可見(jiàn)顯著核仁；

2. 富含血管的纖維間質(zhì)，其中含有細(xì)胞毒性T細(xì)胞。

免疫組化：

SALL4、OCT3/4--核陽(yáng)性；

D2-40、CD117、PLAP--膜陽(yáng)性。

病例107-頸動(dòng)脈體副節(jié)瘤

副神經(jīng)節(jié)包括頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈體、頸靜脈鼓室、迷走神經(jīng)體、喉和散在于身體其他部位的副神經(jīng)節(jié)。

頸動(dòng)脈體位于勁總動(dòng)脈分叉處的頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端，通常為界限清楚的卵圓形結(jié)節(jié)。

副神經(jīng)節(jié)發(fā)生的腫瘤（副節(jié)瘤）一般均以解剖部位命名。

如頸動(dòng)脈體副節(jié)瘤。

臨床：

1.一般無(wú)癥狀，1%可分泌兒茶酚胺或兒茶酚胺合成酶從而產(chǎn)生嗜鉻細(xì)胞瘤樣（ 陣發(fā)性高血壓、心悸、出汗三聯(lián)征 ）的癥狀；

2.各個(gè)年齡可見(jiàn)，最小3個(gè)月，40-50歲常見(jiàn)；

3.女性稍多見(jiàn)；

4.散發(fā)病例中3%-8%雙側(cè)，有家族史病例中38%雙側(cè)；

5.惡性腫瘤發(fā)生率1%-10%。

大體：

1.最大徑約3～6cm，也可見(jiàn)>20cm者；

2.腫瘤界限清楚，包膜不完整或假包膜。

鏡下：

1.瘤細(xì)胞卵圓形、多角形，較正常大；

2.瘤細(xì)胞排列成巢、索或腺泡狀；

3.巢索之間有豐富的血竇；

4.間質(zhì)可硬化或血竇顯著擴(kuò)張出血。

免疫組化：

瘤細(xì)胞CgA強(qiáng)陽(yáng)，支持細(xì)胞（細(xì)胞巢外周的梭形細(xì)胞）S-100陽(yáng)性。

病例108-深部軟組織平滑肌肉瘤

是一種發(fā)生于深部軟組織、顯示平滑肌分化的軟組織肉瘤。

臨床：
1.多發(fā)生于中老年患者；
2.大多數(shù)病例發(fā)生于腹膜后，包括盆腔，發(fā)生于大血管，最常見(jiàn)于下腔靜脈及其主要分支以及下肢大靜脈。

大體：
1.盆腔腹膜后腫塊多＞10cm；
2.切面灰白色，魚(yú)肉狀，伴有灶性出血、壞死或囊性變，部分切面似平滑肌瘤。

鏡下：
1.由平行束狀或交織束狀排列的嗜伊紅色梭形細(xì)胞組成；
2.瘤細(xì)胞的胞質(zhì)豐富，核居中，核兩端平頓或呈雪茄樣；
3.?？梢?jiàn)核深染、形狀不規(guī)則的瘤細(xì)胞；
4.可見(jiàn)核分裂像。

免疫組化：

1.SMA、H-caldesmon和calponin彌漫強(qiáng)陽(yáng)性 ；
2.大部分表達(dá)Desmin；
3.不表達(dá)CD117 。

病例109-外陰真菌感染

臨床：

1.育齡期女性常見(jiàn)；

2.外陰瘙癢，燒灼痛；

3.白帶豆渣樣。

鏡下：
1.亞急性或慢性非特異性炎；
2.表皮增生，角化過(guò)度伴角化不全；
3.中性粒細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)表皮或真皮；
4.角化層內(nèi)見(jiàn)菌絲。

PAS(+)

病例110-低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

低級(jí)別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是一種惡性間質(zhì)腫瘤，細(xì)胞類似增殖期子宮內(nèi)膜間質(zhì)，但出現(xiàn)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

臨床：

1.約占所有子宮肉瘤的20%；

2.發(fā)病年齡早于其他子宮惡性腫瘤，50%以上為絕經(jīng)前女性，平均年齡52歲；

3.危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期服用雌激素或因乳腺癌用三苯氧胺、盆腔輻射；

4.異常子宮出血、腹痛或盆腔包塊；

5.相對(duì)惰性，病程較長(zhǎng)，可能復(fù)發(fā)；

6.對(duì)孕激素治療敏感。

大體：

1. 常見(jiàn)于子宮體（位于宮腔內(nèi)或肌壁間），少數(shù)位于宮頸；

2.肌層彌漫增厚，沒(méi)有明確的瘤塊；

3.棕-橘黃色、質(zhì)軟的瘤結(jié)節(jié)。

鏡下：

1.保留子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞的分化和特征性的小血管；

2.細(xì)胞核圓形或胖梭形，胞漿稀少（類似增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)），腫瘤細(xì)胞排列密集，部分細(xì)胞可圍繞小動(dòng)脈分布；

3.腫瘤呈不規(guī)則島狀，呈“舌狀”浸潤(rùn)子宮肌層；

4.核分裂相多少不一，大多數(shù)病例核分裂活性低；

5.常見(jiàn)透明變性的纖維化斑塊狀區(qū)域。

免疫組化：

1.CD10、Vimentin、ER、PR陽(yáng)性；
2.Desmin、actin陰性或局灶弱陽(yáng)性。