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給衰弱患者開(kāi)降壓藥，你是不是也猶豫過(guò)？

整理：易艾藍(lán)

門(mén)診來(lái)了一位75歲老人，拄著拐杖，步履蹣跚，平時(shí)活動(dòng)就喘，家里還備著七八種藥。血壓158/92mmHg。你想：把他血壓降到120mmHg以下，會(huì)不會(huì)直接送進(jìn)急診？跌倒、暈厥、腎損傷——這些顧慮讓你不自覺(jué)地把降壓目標(biāo)放寬到140甚至150mmHg。

這種“保護(hù)性放寬”，到底是在保護(hù)患者，還是在錯(cuò)失獲益？

近日，JACC在線(xiàn)發(fā)表了ESPRIT試驗(yàn)的一項(xiàng)事后分析[1]。其首次將目光聚焦于超過(guò)1600名重度衰弱的高血壓人群，用數(shù)據(jù)回答了那個(gè)困擾臨床已久的問(wèn)題：衰弱患者，到底能不能強(qiáng)化降壓？

第一步：什么是“衰弱”？用數(shù)據(jù)給患者分層

要回答這個(gè)問(wèn)題，首先得把“衰弱”這個(gè)模糊的概念量化。研究者采用Rockwood累積缺陷法構(gòu)建衰弱指數(shù)——簡(jiǎn)單說(shuō)，就是統(tǒng)計(jì)患者身上存在的健康缺陷數(shù)量，包括生理指標(biāo)、病史、生活質(zhì)量、認(rèn)知功能等36項(xiàng)變量，最終得出一個(gè)0到1之間的分?jǐn)?shù)。

根據(jù)得分，11225名平均年齡64.6歲的高心血管風(fēng)險(xiǎn)高血壓患者被分為三組：

• 非衰弱（衰弱指數(shù)≤0.210）：占比38.8%
  

• 中度衰弱（衰弱指數(shù)0.211-0.310）：占比46.7%
  

• 重度衰弱（衰弱指數(shù)≥0.311）：占比14.5%

這個(gè)分層很直觀：得分越高，身體狀況越“脆”。而數(shù)據(jù)也證實(shí)了這一點(diǎn)——隨著衰弱程度加重，不良事件發(fā)生率節(jié)節(jié)攀升。與非衰弱者相比，中度衰弱者嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加32%（HR1.32），重度衰弱者增加68%（HR1.68）。全因死亡風(fēng)險(xiǎn)更是驚人：重度衰弱者是非衰弱者的3倍以上（HR3.07）。換句話(huà)說(shuō)：衰弱本身就是風(fēng)險(xiǎn)的放大器。

第二步：強(qiáng)化降壓，在哪個(gè)群體中“翻車(chē)”了？

既然衰弱患者本身風(fēng)險(xiǎn)就高，那強(qiáng)化降壓會(huì)不會(huì)火上澆油？研究者比較了強(qiáng)化治療組（收縮壓目標(biāo)<120mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)治療組（<140mmHg）在不同衰弱人群中的表現(xiàn)。

結(jié)果出乎意料——也讓人安心：

• 主要心血管不良事件：非衰弱組RR0.84，中度衰弱組RR0.83，重度衰弱組RR0.86，交互作用P=0.67
  

• 全因死亡：三組RR分別為0.97、0.77、0.72，交互作用P=0.21
  

• 心血管死亡：交互作用P=0.44

翻譯成臨床語(yǔ)言就是：無(wú)論患者是否衰弱、衰弱到何種程度，強(qiáng)化降壓帶來(lái)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度是“復(fù)制粘貼”式的穩(wěn)定。而且，因?yàn)樗ト趸颊弑旧硎录矢?，他們獲得的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低值反而更大——雖然統(tǒng)計(jì)上交互作用不顯著，但趨勢(shì)非常清晰。

這意味著什么？那些你擔(dān)心“一碰就碎”的重度衰弱患者，恰恰可能是從強(qiáng)化降壓中獲益最大的人群。

第三步：安全性如何？最擔(dān)心的那些事發(fā)生了嗎

當(dāng)然，光談獲益不談風(fēng)險(xiǎn)是耍流氓。臨床最怕的幾件事：低血壓、暈厥、跌倒、急性腎損傷——在衰弱患者身上會(huì)不會(huì)更頻繁地發(fā)生？

研究者專(zhuān)門(mén)分析了這些預(yù)設(shè)安全性終點(diǎn)。結(jié)果顯示：低血壓、暈厥、電解質(zhì)紊亂、傷害性跌倒、急性腎損傷等事件發(fā)生率，在不同衰弱組之間沒(méi)有顯著差異，交互作用P值均>0.05。也就是說(shuō)，即使是重度衰弱患者，強(qiáng)化降壓也沒(méi)有帶來(lái)額外的“傷害”信號(hào)。

唯一需要注意的是腎臟復(fù)合終點(diǎn)（終末期腎病、eGFR持續(xù)下降≥40%或降至<10ml/min/1.73m2）。強(qiáng)化組中，中度衰弱者風(fēng)險(xiǎn)增加77%（RR1.77），重度衰弱者增加82%（RR1.82）。但關(guān)鍵是，這一效應(yīng)在不同衰弱組間并無(wú)異質(zhì)性（交互作用P=0.70），說(shuō)明腎功能受損風(fēng)險(xiǎn)與衰弱本身無(wú)關(guān)，而是強(qiáng)化降壓的“類(lèi)效應(yīng)”——無(wú)論是否衰弱，只要你把血壓降得夠低，腎臟就得承受相應(yīng)的壓力。

總結(jié)：別再讓“衰弱”成為強(qiáng)化降壓的攔路虎

所以，回到開(kāi)頭的場(chǎng)景：那位75歲的拄拐老人，該不該把血壓降到120mmHg以下？ESPRIT這項(xiàng)研究給出的答案是：應(yīng)該，而且可以。衰弱狀態(tài)不應(yīng)成為放棄強(qiáng)化降壓的理由。無(wú)論患者是非衰弱、中度衰弱還是重度衰弱，將收縮壓控制在120mmHg以下，都能獲得一致的心血管和生存獲益。重度衰弱患者血壓達(dá)標(biāo)所需時(shí)間可能稍長(zhǎng)、達(dá)標(biāo)比例可能略低，但這只是管理上的挑戰(zhàn)，而非療效上的障礙。

當(dāng)然，這并不意味著“閉著眼睛強(qiáng)化”。研究強(qiáng)調(diào)：在重度衰弱群體中，強(qiáng)化降壓帶來(lái)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降更大的同時(shí)，腎功能下降的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)也略有增加（絕對(duì)值約增加2%）。因此，臨床決策仍需個(gè)體化——既要積極控制血壓，也要密切監(jiān)測(cè)腎功能、謹(jǐn)慎滴定藥物，尤其是對(duì)已存在慢性腎臟病的患者。

互動(dòng)思考題

你在臨床中，對(duì)于高齡、衰弱的高血壓患者，通常會(huì)選擇什么樣的收縮壓控制目標(biāo)？如果患者衰弱指數(shù)很高但腎功能正常，你會(huì)堅(jiān)持120mmHg以下，還是放寬到130或140mmHg？歡迎在評(píng)論區(qū)分享你的實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)和困惑。

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參考文獻(xiàn)：

[1].Li S, Peng Y, Li Y, et al. Effects of Intensive Blood Pressure Control in Patients With Frailty: A Post Hoc Analysis From ESPRIT. J Am Coll Cardiol. 2026;87(1):4-16.

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責(zé)任編輯：銀子

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