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從接診到?jīng)Q策，這份時(shí)間軸幫你理清思路。

撰文：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

救護(hù)車(chē)送來(lái)一位50歲男性，患者大汗淋漓，面色蒼白，握著胸口說(shuō)不出話，血壓80/55mmHg，心率110次/分，呼吸急促，脈細(xì)弱。

這是急診的常態(tài)，急性胸痛占急診就診量的3%-6%，其中10%-20%是急性冠脈綜合征（ACS），但仍有2%-10%的ACS患者被漏診[1]，更棘手的是，主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸這些致命性疾病，早期表現(xiàn)可能與ACS高度相似。

面對(duì)這樣的患者，前幾分鐘的決策往往決定了后續(xù)治療的走向。

第一步：別急著問(wèn)病史

見(jiàn)到胸痛患者，醫(yī)生的第一反應(yīng)不是追問(wèn)疼痛細(xì)節(jié)，而是快速評(píng)估生命體征。

如果患者出現(xiàn)以下任何一種情況，提示為高危胸痛，需馬上緊急處理[2]：

• 面色蒼白，大汗及四肢厥冷；

• 收縮壓<90mmHg或比基礎(chǔ)壓下降>40mmHg；

• 呼吸窘迫，呼吸頻率>24次/分，血氧飽和度<90%；

• 意識(shí)改變，出現(xiàn)煩躁、淡漠甚至昏迷的情況。

此時(shí)不必等待任何檢查結(jié)果，立即啟動(dòng)搶救流程：建立靜脈通道、吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)快速排查急性心肌梗死合并心源性休克、大面積肺栓塞、主動(dòng)脈夾層破裂、張力性氣胸。

如果患者生命體征穩(wěn)定，醫(yī)生就贏得了進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估的時(shí)間窗口。接下來(lái)10分鐘內(nèi)需要完成兩件事：18導(dǎo)聯(lián)心電圖和重點(diǎn)問(wèn)診。

第二步：心電圖是重要的“起點(diǎn)”

首份心電圖必須在患者到達(dá)10分鐘內(nèi)完成，這是胸痛中心建設(shè)的核心質(zhì)控指標(biāo)，也是有充分依據(jù)的——對(duì)于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，再灌注治療每延遲30分鐘，患者的遠(yuǎn)期死亡率就會(huì)顯著增加。

心電圖判讀時(shí)需注意幾個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：

STEMI的特征最明確，一旦識(shí)別立即啟動(dòng)再灌注治療流程，評(píng)估溶栓或PCI指征。

非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）的表現(xiàn)更為隱匿，可能僅表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置，甚至心電圖完全正常。此時(shí)高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)至關(guān)重要。而采用0/1小時(shí)或0/2小時(shí)快速排查流程，可以安全地識(shí)別低風(fēng)險(xiǎn)患者，減少不必要的留觀[3]。

但必須強(qiáng)調(diào)的是，心電圖正常不等于沒(méi)有危險(xiǎn)。部分的NSTEMI患者首份心電圖可以完全正常，主動(dòng)脈夾層如果未累及冠脈開(kāi)口，心電圖也可能是正常的。

所以，心電圖是“起點(diǎn)”，但當(dāng)心電圖發(fā)現(xiàn)與患者臨床表現(xiàn)不符時(shí)，必須考慮其他可能性。

第三步：致命性胸痛，如何快速識(shí)別

在排除STEMI后，如果患者生命體征穩(wěn)定但胸痛持續(xù)，接下來(lái)的任務(wù)是系統(tǒng)排查另外三種致命性疾病。

1.主動(dòng)脈夾層：血壓“迷惑”性高

主動(dòng)脈夾層的特征是突發(fā)的撕裂樣胸痛，往往向后背放射。查體時(shí)需要注意：雖然患者劇痛、面色蒼白、大汗，但早期血壓往往不低，甚至反常性升高，這是與心梗鑒別的重要線索；觸摸雙側(cè)橈動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量雙上肢血壓。如果發(fā)現(xiàn)脈搏不對(duì)稱(chēng)或雙上肢收縮壓差>20mmHg，高度懷疑夾層；對(duì)于低中?；颊?，D-二聚體陰性基本可排除夾層；一旦高度懷疑，CTA是金標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2.肺栓塞：呼吸困難與胸痛不成比例

肺栓塞的臨床表現(xiàn)極其狡猾，典型“三聯(lián)征”（胸痛、咯血、呼吸困難）并不常見(jiàn)。更多的患者表現(xiàn)為呼吸困難與胸痛不成比例，單純竇性心動(dòng)過(guò)速可能是唯一的心電圖改變。其診斷需要綜合評(píng)估危險(xiǎn)因素（近期手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、妊娠）、癥狀體征和D-二聚體，CTPA是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。

3.張力性氣胸：迅速惡化的呼吸困難

床旁超聲或胸片是確診手段，但在危急時(shí)刻，其識(shí)別更多依賴(lài)體格檢查而非影像學(xué)?；颊呖赡軟](méi)有明確外傷史，但如果有劇烈咳嗽、用力史，或者體型瘦高的年輕男性，突發(fā)胸痛伴進(jìn)行性加重的呼吸困難，患側(cè)呼吸音消失、叩診鼓音、氣管向健側(cè)移位，這些體征足以做出臨床診斷。

第四步：當(dāng)所有檢查都顯示“正?！?，該怎么辦？

當(dāng)所有初步檢查（心電圖、肌鈣蛋白、D-二聚體、胸片）都未發(fā)現(xiàn)明確異常，但患者癥狀持續(xù)存在時(shí)，如何處理？2025年意大利放射學(xué)會(huì)和心臟病學(xué)會(huì)的共識(shí)指出[4]，對(duì)于中低危胸痛患者，冠脈CTA可以作為有效的一線影像學(xué)檢查手段，幫助快速排除阻塞性冠心病，減少不必要的住院和重復(fù)檢查。如果基層醫(yī)院沒(méi)有CTA條件，留觀觀察、動(dòng)態(tài)復(fù)查肌鈣蛋白、與上級(jí)醫(yī)院建立遠(yuǎn)程會(huì)診和轉(zhuǎn)診通道，是更符合實(shí)際的策略選擇。

小結(jié)

急性胸痛的診斷，本質(zhì)上是一個(gè)“排除”的過(guò)程（圖1）。這個(gè)過(guò)程不一定需要復(fù)雜的設(shè)備，但需要清晰的臨床思維和規(guī)范的執(zhí)行流程。面對(duì)每一個(gè)胸痛患者，腦子里都要過(guò)一遍，當(dāng)然不要因?yàn)樵\斷了一個(gè)病，就忽略了另一個(gè)病，心?？梢院蛫A層共存，肺栓塞的表現(xiàn)也可以與心梗高度相似。

圖1 胸痛患者診療流程

參考文獻(xiàn)：

[1]Lee PY, Saad K, Hossain A, et al. Initial Evaluation and Management of Patients Presenting with Acute Chest Pain in the Emergency Department. Curr Cardiol Rep. 2023 Dec;25(12):1677-1686. doi: 10.1007/s11886-023-01984-6. Epub 2023 Oct 27. PMID: 37889421.

[2]中華心血管病雜志編輯委員會(huì), 胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷共識(shí)專(zhuān)家組. 胸痛規(guī)范化評(píng)估與診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí) [J] . 中華心血管病雜志, 2014, 42(8) : 627-632.

[3]Lee PY, Saad K, Hossain A, et al. Initial Evaluation and Management of Patients Presenting with Acute Chest Pain in the Emergency Department. Curr Cardiol Rep. 2023 Dec;25(12):1677-1686.

[4]Esposito A, Faletti R, Palmisano A, et al. SIRM/SIC consensus document on the management of patients with acute chest pain. Radiol Med. 2025 Dec;130(12):1936-1948.

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責(zé)任編輯：銀子

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