案例回顧

「 護(hù)士，你拔針的時(shí)候，把我的皮撕下來(lái)了！」夜班護(hù)士小陳聽到 40 床患者這么說道。

護(hù)士小陳馬上查看患者手背皮膚，發(fā)現(xiàn)患者手背皮膚呈撕脫傷，破損面積達(dá)4cmx5cm，傷口還在滲血。

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護(hù)士小陳用碘伏棉球消毒后，無(wú)菌紗布緊急包扎，安撫患者后報(bào)告醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。

回憶經(jīng)過：當(dāng)班護(hù)士小陳為夜班，聽到呼叫鈴后，查看患者已經(jīng)沒有剩余的瓶后，考慮到患者留置針已有少許滲血，便決定給患者拔針。

由于拔針時(shí)病房沒有開燈，只是借著昏暗的走廊燈，護(hù)士一只手直接撕起一側(cè)的留置針敷貼，另一只拿棉簽，按壓留置針傷口。

由于針眼本就有少許滲血，加上昏暗的燈光，護(hù)士并沒有察覺到已經(jīng)撕破病人的皮膚，患者當(dāng)時(shí)也是沒有明顯的感覺。

后續(xù)：患者傷口少許滲血，無(wú)明顯出血，每日予以碘伏換藥一次，保持干燥，紗布覆蓋，避免感染的發(fā)生。

第4天患者手背創(chuàng)面滲出物明顯減少，第10天創(chuàng)面面積縮小、無(wú)疼痛、無(wú)瘙癢，第14天患者新皮生成。

但肉眼可見與周圍皮膚明顯不同，對(duì)患者造成的損傷是不可逆的。創(chuàng)面愈合較慢，半月后結(jié)痂漸愈。

所幸該護(hù)士性格開朗與患者平日關(guān)系不錯(cuò)，向患者道歉后，并積極處理患者傷口，患者并沒有予以追究，表示理解。

經(jīng)評(píng)估，該皮膚問題考慮為醫(yī)用黏膠相關(guān)皮膚損傷。

本案例原因分析

1、操作方法不當(dāng)。動(dòng)作較快，角度較大，動(dòng)作不規(guī)范，采用撕、扯等方法導(dǎo)致病人皮膚破損。且操作過快過猛容易導(dǎo)致大片皮膚被帶下撕脫。

2、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，手背皮膚反復(fù)黏貼。

3、老年人皮膚干燥、松弛、彈性差。皮膚表皮層變薄易損傷，細(xì)胞層次變少，再生緩慢 [3]。

4、護(hù)士操作時(shí)，沒有打開室內(nèi)燈導(dǎo)致病室昏暗，如果能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者皮膚撕脫，及時(shí)補(bǔ)救，不會(huì)導(dǎo)致這么大的創(chuàng)口。

5、患者較為消瘦、營(yíng)養(yǎng)差。

醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷的定義

(Medical adhesion/sive related skin injury, MARSI) 指其為移除醫(yī)用膠粘劑后, 局部出現(xiàn)的持續(xù)30min甚至更長(zhǎng)時(shí)間的紅疹或皮膚異常癥狀, 如水皰、糜爛、皮膚撕脫、浸漬等。醫(yī)用粘膠劑相關(guān)性皮膚損傷分為三類：

① 機(jī)械型：表皮剝脫、張力性損傷、水皰、皮膚撕脫。 ② 皮炎型：刺激性接觸性皮炎、過敏性皮炎。 ③ 其他型：浸漬、毛囊炎。

MARSI屬于急性損傷，此類皮膚損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：Ⅱ度指皮膚出現(xiàn)水泡，水泡破潰后顯露潮濕紅潤(rùn)創(chuàng)面；Ⅲ度指表皮破潰擴(kuò)大，真皮創(chuàng)面有黃色滲出液，淺層組織疼痛、壞死。

常見原因分析

醫(yī)用膠布引起的皮膚損傷是MARSI的主要類型，膠布導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)源性皮膚損傷的原因有過敏反應(yīng)、膠布張力性損傷。膠布中所含有的乳膠顆粒等粘性物質(zhì)會(huì)使患者傷口周圍、各類導(dǎo)管固定處及外圍的皮膚發(fā)紅、瘙癢、甚至潰爛等反應(yīng)。其中留置針固定處發(fā)生的MARSI在臨床靜脈輸液治療中也較為多見，常見原因如下：

1、貼膜選擇不合適 2、固定貼膜和揭除貼膜技術(shù)不當(dāng) 3、貼膜固定前消毒劑未自然待干或消毒不徹底 4、患者自身因素

我們?nèi)绾巫龊脤?duì)MARSI的預(yù)防及處理？

（1）全面評(píng)估患者情況和需求

靜脈穿刺前評(píng)估患者過敏史，尤其是皮膚粘膠過敏史，充分了解患者及家屬的意愿，全面評(píng)估患者身體狀況，尤其是老年患者，依據(jù)患者自身皮膚條件對(duì)留置時(shí)間和方式進(jìn)行合理調(diào)整。

（2）選擇合適的固定材料

有皮膚疾病如兒童大皰性表皮松脫、中毒性表皮壞死溶解癥的患者不使用醫(yī)用粘膠劑，應(yīng)改用筒狀紗布，用于活動(dòng)度大的區(qū)域時(shí)應(yīng)選擇伸展度強(qiáng)的背襯材質(zhì)，用于水腫區(qū)域時(shí)應(yīng)縮短更換時(shí)間，對(duì)敷料過敏者使用抗過敏敷料如水膠體敷料，對(duì)出現(xiàn)膚張力性損傷的患者改用無(wú)菌紗布覆蓋，硅類敷料適用于脆弱皮膚。

（3）做好穿刺處皮膚評(píng)估

護(hù)理人員對(duì)穿刺處皮膚加強(qiáng)評(píng)估，如貼膜的張力、觸摸式檢查有無(wú)水皰形成等。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管固定膜粘貼過緊、穿刺點(diǎn)周圍皮膚發(fā)紅，應(yīng)及時(shí)重新貼膜。

揭除無(wú)菌貼膜時(shí)，應(yīng)一手輕按局部皮膚，一手緩慢平行于皮膚表面輕微撕開薄膜，避免薄膜再次粘貼覆蓋，減少?gòu)埩?，保持局部干燥?/p>

（4）加強(qiáng)醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷知識(shí)的培訓(xùn)

科室對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷知識(shí)培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)無(wú)菌敷貼的粘貼方法進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，即從穿刺點(diǎn)中心粘貼敷料，用手將敷料向四周撫平，盡量避免留大量空隙或產(chǎn)生褶皺。粘貼時(shí)不可先粘貼一側(cè)，再加拉力粘貼另一側(cè)，因其會(huì)導(dǎo)致皮膚張力和牽拉力，引起皮膚損害。

（5）做好健康指導(dǎo)

向患者及家屬做好留置針相關(guān)的健康指導(dǎo)，如關(guān)注其穿刺部位皮膚情況，如有異常及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，不可自行處理。

（6）發(fā)生張力性水皰及時(shí)處理

發(fā)生張力性水皰時(shí)，先從無(wú)水皰側(cè)平行皮膚表面撕開透明敷料，靠近水皰處用濕棉簽邊輕按水皰，平行皮膚表面撕開敷料，撕除時(shí)注意三度（角度、力度、速度），速度要慢，力度要輕柔，避免撕破水皰。＜2cm的水皰，不需要抽取其水皰內(nèi)的滲液；≥2cm的水皰，用無(wú)菌注射器將水皰中的滲液抽凈，再用無(wú)菌棉球?qū)λ挷课坏母∑みM(jìn)行輕壓，使之和創(chuàng)面處于緊貼狀態(tài)，注意對(duì)皰皮進(jìn)行保留。

此后，局部皮膚用碘伏消毒，1次/4h，不用對(duì)皮膚刺激性強(qiáng)的消毒劑，以免引起疼痛，保持局部干燥。

來(lái)源：丁香護(hù)士、中國(guó)護(hù)理管理