全國絕大多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)基金有結(jié)余，絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保結(jié)構(gòu)是好的

文 | 孫愛民

編 | 王小

國家醫(yī)保局在2025年進(jìn)博會上的展廳，孫愛民/攝

醫(yī)?；鸬谋P子更大了，2025年收入與支出分別過了3.5萬億元與3萬億元的關(guān)口。

2026年3月16日，國家醫(yī)保局發(fā)布的《2025年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（下稱“快報”）顯示，截至2025底，基本醫(yī)保參保人數(shù)約13.31億人，同比增加超400萬人，參保率鞏固在95%；參保結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化，職工醫(yī)保參保約3.89億人，居民醫(yī)保參保約9.42億人。

當(dāng)年，基金總收入35873.11億元，總支出為30009.38億元。

值得注意的是，醫(yī)?；鹉陜?nèi)實現(xiàn)5800多億元結(jié)余，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保年內(nèi)統(tǒng)籌基金均實現(xiàn)結(jié)余。

醫(yī)?；鸬氖罩ё兓煌谕甑脑?，國家醫(yī)保局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋為，2025年醫(yī)?；鹂偸杖胪仍鲩L2.7%，而總支出同比增長0.8%。其中，職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；鸬氖杖朐龇泊笥谥С鲈龇まD(zhuǎn)了多年來基金收入與支出增幅倒掛的現(xiàn)象。

從地區(qū)看，全國絕大多數(shù)統(tǒng)籌區(qū)基金有結(jié)余。上述國家醫(yī)保局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，“絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保結(jié)構(gòu)是好的，老百姓可以放心去看病就醫(yī)，不用擔(dān)心自己所在的地方醫(yī)保沒錢了?！?/p>

No.1

四個原因做大醫(yī)保基金盤

超過13.3億的參保人數(shù)，得來不易。

國家統(tǒng)計局的數(shù)據(jù)顯示，2025年末，全國人口總量同比減少339萬人。在人口負(fù)增長的大背景下，2025年全國醫(yī)保參保人數(shù)逆勢同比增加406萬人。

多種因素促成了參保人數(shù)的增加。

其一，去年大多數(shù)省份城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn)?首次未增加?，維持在?每人每年400元，此舉減輕了居民的負(fù)擔(dān)；

其二，“一人一檔”的全民醫(yī)保數(shù)據(jù)庫，去年在所有省份上線，為醫(yī)保參保的擴面起到積極作用。

其三，越來越多的企業(yè)積極履行社會責(zé)任，為職工依法參加并足額繳納基本醫(yī)療保險費。如2025年京東、淘寶閃購等平臺，為符合條件的騎手繳納職工醫(yī)保。國家醫(yī)保局相關(guān)人士表示：“這些大的平臺的示范帶動效應(yīng)還在繼續(xù)顯現(xiàn)?！?/p>

此外，民眾的保險意識不斷增強，為醫(yī)保參保的擴面提供了良好的群眾基礎(chǔ)。

No.2

醫(yī)保的錢花在了哪里？

2025年醫(yī)保基金總支出3萬多億元，此次醫(yī)保也給出了賬目。

首先，據(jù)快報數(shù)據(jù)，2025年，門診就醫(yī)需求快速持續(xù)釋放，全年享受門診待遇72.15億人次，同比增長超四分之一。職工與居民享受門診待遇分別增長超30%、20%。

在跨省異地就醫(yī)方面，醫(yī)?；馂樽≡嘿M用跨省直接結(jié)算支付1620億元，為門診（包含普通門診、門診慢特病、藥店購藥）費用跨省直接結(jié)算支付455億元。

其次，患者用上了越來越多的新藥好藥。2025年，國家醫(yī)保局連續(xù)第八年開展醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整，114種藥品新增納入目錄。新版目錄收載西藥和中成藥共3253種，另含892種中藥飲片。

第三，2018年至2025年，國家醫(yī)保談判新增藥品（俗稱“國談藥”）協(xié)議期內(nèi)銷售額超過7000億元，其中醫(yī)保基金支出超過4800億元。

國家醫(yī)保局相關(guān)人士表示，2024年與2025年，醫(yī)?；馂楫?dāng)年醫(yī)保談判新增藥品的支出均超過千億元。

在國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)健委的大力推動下，2025年12月，首版商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布，共納入19種創(chuàng)新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但超出基本醫(yī)保保障范圍的藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經(jīng)母細(xì)胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，以及阿爾茨海默病治療藥品等。

國家醫(yī)保局相關(guān)人士告訴《財經(jīng)》，首版商保創(chuàng)新藥目錄發(fā)布以來，正在按照政策落地、品種落地、折扣落地的“三落地”節(jié)奏逐步開展。

第四，為提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值，促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，2025年6 月以來，國家醫(yī)保局啟動新一輪醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整，旨在“逐步降低檢查檢驗等項目價格，重點提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的項目價格”。

以廈門為例，腎移植手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)價格由9000元提高到11700元，漲幅達(dá)30%。調(diào)整后的價格，醫(yī)保報銷的比例并沒有改變，漲幅的大部分仍然是由醫(yī)?；鹬Ц?。

第五，快報顯示，國家醫(yī)保局已累計印發(fā)39批醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南。

而每一個醫(yī)療服務(wù)價格項目，背后都是一個產(chǎn)業(yè)。如國家醫(yī)保局為護(hù)理類服務(wù)立項，在立項指南中單獨設(shè)立“免陪照護(hù)服務(wù)”價格項目。有業(yè)內(nèi)人士算了一筆賬：中國每年住院3億人次，假設(shè)有一半需要免陪照護(hù)，按照平均8.7天的住院日，每天100元的服務(wù)費，算下來便是一個超1000億元的市場。

在編制立項指南過程中，國家醫(yī)保局密切跟蹤醫(yī)療行業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展動態(tài)，統(tǒng)一新增100多項新產(chǎn)品新設(shè)備價格項目，包括腦機接口置入費、人工耳蝸植入費、質(zhì)子放療等重要醫(yī)療技術(shù)的收費標(biāo)準(zhǔn)。

No.3

追回醫(yī)保基金342億元

快報顯示，2025年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?42億元。其中，醫(yī)保經(jīng)辦審核核查挽回278億元。

2025年，國家醫(yī)保局在中央紀(jì)委國家監(jiān)委的統(tǒng)一部署下，開展了全國醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作。

數(shù)據(jù)顯示，查實欺詐騙保機構(gòu)1626家，移交司法機關(guān)1678家、移交紀(jì)檢監(jiān)察機關(guān)1.9萬家、移交衛(wèi)生健康等行政部門5.9萬家。聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3776起，抓獲犯罪嫌疑人10357名。

“去年的專項整治，有力打擊了欺詐騙保，治理了個別地區(qū)的過度住院、虛假住院問題?！鄙鲜鰢裔t(yī)保相關(guān)人士表示，全國住院率上升的態(tài)勢，在去年扭轉(zhuǎn)過來，“初步測算降了一個點”。

此外，2025年，國家醫(yī)保局利用藥品追溯碼，對倒賣“回流藥”開展全鏈條精準(zhǔn)打擊，核查24萬余條疑點線索、檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)12.47萬家、處理違法違規(guī)機構(gòu)3.91萬家，聯(lián)合公安機關(guān)偵破695起倒賣“回流藥”案件，抓捕職業(yè)騙保人2576人。

根據(jù)國家醫(yī)保局官網(wǎng)發(fā)布的消息，“嚴(yán)查嚴(yán)打違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椤薄叭湕l打擊倒賣回流藥”“強化醫(yī)藥價格治理”等，仍是2026年整治工作的關(guān)鍵詞。

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