圖片來源:網(wǎng)絡(luò)

在老年手術(shù)患者的臨床麻醉管理中，衰弱狀態(tài)的術(shù)前識別始終是核心難題之一，這類患者對麻醉藥物敏感性更高，術(shù)后不良結(jié)局風(fēng)險也顯著上升，而其中“腦衰弱”的早期篩查更是術(shù)前認(rèn)知評估的關(guān)鍵。近期《Journal of Clinical Anesthesia》發(fā)表的一項Correspondence為我們帶來了新的思路，該研究為臨床提供了一種無創(chuàng)、快速的術(shù)前篩查新手段，也為圍術(shù)期腦衰弱的風(fēng)險分層奠定了重要基礎(chǔ)。

一、衰弱與腦衰弱

『衰弱』被定義為因生理儲備下降、應(yīng)激抵抗力降低而導(dǎo)致脆弱性增加的臨床狀態(tài)，該狀態(tài)與患者對麻醉藥物的高敏感性密切相關(guān)，即便是在較低的催眠藥物濃度下，衰弱患者麻醉維持期也更易出現(xiàn)爆發(fā)性抑制，同時這一狀態(tài)還與術(shù)后各類不良結(jié)局顯著相關(guān)。需要注意的是，衰弱雖在老年人群中患病率更高，但并非單純的年齡依賴性疾病，其作為涵蓋體能、營養(yǎng)、心理健康受損的多維綜合征，要求臨床必須開展全面的術(shù)前評估，而針對『腦衰弱』的認(rèn)知篩查，更是全身麻醉誘導(dǎo)前的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響圍術(shù)期麻醉方案的制定與患者預(yù)后。在這一臨床需求下，能夠量化瞳孔對光反射的無創(chuàng)技術(shù)——『瞳孔測量術(shù)』，因與高級認(rèn)知過程存在顯著相關(guān)性，成為了術(shù)前認(rèn)知與衰弱篩查的潛在工具，也成為了該研究的核心探索方向。

二、聚焦老年女性乳腺癌患者

本研究為一項二次分析，其原始研究經(jīng)意大利特雷維索地區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且在臨床試驗(yàn)官網(wǎng)完成注冊，研究選取了2020年9月3日至2023年11月29日期間，擬行乳腺腫瘤手術(shù)的118名女性患者作為研究對象，患者平均年齡85.6歲，年齡四分位距為79.1~89.2歲，這一研究人群的選擇也考慮到女性對認(rèn)知衰退的易感性更高的特點(diǎn)，有利于探索階段的信號檢測。

研究的核心目的是探索術(shù)前瞳孔測量指標(biāo)與衰弱程度、術(shù)前神經(jīng)認(rèn)知障礙之間的關(guān)聯(lián)，其中瞳孔測量指標(biāo)包括『最大瞳孔直徑（MPD）、最小瞳孔直徑（mPD）、收縮速度（CV）和刺激潛伏期（SL）』，衰弱程度采用『多維預(yù)后指數(shù)（MPI）』評估，術(shù)前神經(jīng)認(rèn)知障礙（preopNCD）則由專業(yè)神經(jīng)心理學(xué)家通過『簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）』進(jìn)行評估。

所有患者的瞳孔測量均在同一術(shù)前門診、標(biāo)準(zhǔn)化的晨間時段完成，采用『NeurOptics NPi-200瞳孔測量儀』，該儀器自帶遮光和紅外照明功能，能保證測量條件的一致性，排除了外部因素對結(jié)果的干擾。

研究對所有變量計算了均值和四分位距，并開展了相關(guān)性分析和逐步邏輯回歸分析，同時記錄了患者的MPI風(fēng)險分層與MMSE認(rèn)知分層情況：術(shù)前患者平均MPI評分為0.46（0.32~0.51），11%的患者M(jìn)PI>0.66為高風(fēng)險，65%的患者M(jìn)PI在0.34~0.66為中風(fēng)險，24%的患者M(jìn)PI<0.34為低風(fēng)險；認(rèn)知狀態(tài)方面，64.4%的患者M(jìn)MSE評分>23為無術(shù)前神經(jīng)認(rèn)知障礙，21.2%的患者評分為18~23為輕度障礙，14.4%的患者評分<18為重度障礙。

三、左側(cè)瞳孔刺激潛伏期是核心指標(biāo)

研究首先得出了患者術(shù)前瞳孔測量指標(biāo)的中位數(shù)結(jié)果，左右側(cè)指標(biāo)分別為：最大瞳孔直徑3.47mm（2.58~4.36）/3.60mm（2.85~4.43），最小瞳孔直徑2.45mm（1.92~3.05）/2.49mm（1.99~2.98），收縮速度1.81mm/s（1.21~2.43）/1.99mm/s（1.31~2.69），刺激潛伏期0.25s（0.20~0.30）/0.26s（0.22~0.30）。

在相關(guān)性分析中，左側(cè)瞳孔刺激潛伏期（SL）成為唯一與MPI評分、MMSE評分均呈負(fù)相關(guān)的指標(biāo)，且該相關(guān)性具有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。逐步邏輯回歸分析進(jìn)一步顯示，在納入年齡、性別、文化程度作為獨(dú)立變量后，左側(cè)瞳孔刺激潛伏期仍能解釋MMSE評分中12.3%的變異量，以及MPI評分中6.1%的變異量。這一結(jié)果直接證實(shí)，左側(cè)瞳孔刺激潛伏期與通過MPI評估的衰弱程度、通過MMSE評估的整體認(rèn)知功能均存在顯著關(guān)聯(lián)，可作為術(shù)前評估衰弱狀態(tài)的可靠標(biāo)志物。

圖1：相關(guān)性分析結(jié)果

同時，該研究結(jié)果也與既往相關(guān)研究結(jié)論相呼應(yīng)，此前已有研究發(fā)現(xiàn)，刺激潛伏期延長、最大瞳孔直徑減小、收縮速度降低與阿爾茨海默病等認(rèn)知衰退疾病相關(guān)，而本研究發(fā)現(xiàn)的左側(cè)瞳孔刺激潛伏期與認(rèn)知障礙的更強(qiáng)關(guān)聯(lián)性，也可通過左半球功能與認(rèn)知的關(guān)聯(lián)機(jī)制解釋：左大腦中動脈的腦血流改變和微栓塞，已被證實(shí)與術(shù)后延遲性神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)風(fēng)險增加相關(guān)，這也為瞳孔測量指標(biāo)與腦認(rèn)知功能的關(guān)聯(lián)提供了病理生理層面的支撐。

四、無創(chuàng)瞳孔測量術(shù)填補(bǔ)術(shù)前腦衰弱篩查空白

在臨床麻醉實(shí)踐中，術(shù)前識別腦衰弱患者具有重要意義，這類患者對麻醉藥物的耐受性更低，更易發(fā)生術(shù)后譫妄、延遲性神經(jīng)認(rèn)知恢復(fù)、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等不良結(jié)局。此前臨床中發(fā)現(xiàn)，維持合適麻醉深度和恢復(fù)意識所需的丙泊酚效應(yīng)室濃度更低，與患者爆發(fā)性抑制風(fēng)險升高相關(guān)，但這類指標(biāo)在麻醉誘導(dǎo)前無法檢測，難以用于術(shù)前的風(fēng)險分層。

而瞳孔測量術(shù)則彌補(bǔ)了這一臨床空白，該技術(shù)操作簡單、無創(chuàng)且可重復(fù)，能夠在術(shù)前完成評估，成為檢測患者認(rèn)知脆弱性的有效工具，將其整合到常規(guī)術(shù)前評估中，可顯著提升衰弱狀態(tài)與認(rèn)知風(fēng)險的早期識別效率，幫助麻醉醫(yī)生在術(shù)前更精準(zhǔn)地進(jìn)行患者風(fēng)險分層，進(jìn)而優(yōu)化麻醉方案的制定，降低圍術(shù)期不良神經(jīng)認(rèn)知結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。當(dāng)然，該研究也指出，瞳孔測量指標(biāo)與術(shù)中丙泊酚誘導(dǎo)、維持、蘇醒所需劑量的關(guān)聯(lián)，以及其對術(shù)后譫妄和術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙的預(yù)測價值，仍需進(jìn)一步研究探索，這也是未來該領(lǐng)域的核心研究方向。

五、研究局限性

本研究雖得出了具有臨床價值的結(jié)論，但也存在一定的局限性，這也為后續(xù)相關(guān)研究的開展劃定了重點(diǎn)。

首先，研究對象僅為女性患者，而女性本身對認(rèn)知衰退的易感性更高，未來研究需進(jìn)一步驗(yàn)證研究發(fā)現(xiàn)的關(guān)聯(lián)是否存在性別獨(dú)立性，納入男性患者開展更大樣本的研究。其次，研究僅發(fā)現(xiàn)左側(cè)瞳孔刺激潛伏期存在相關(guān)關(guān)聯(lián)，這種不對稱的研究結(jié)果需要后續(xù)結(jié)合瞳孔測量術(shù)與神經(jīng)影像學(xué)的研究進(jìn)行驗(yàn)證，而術(shù)前影像學(xué)檢查并未納入本研究的試驗(yàn)方案。最后，本研究為橫斷面設(shè)計，無法推斷瞳孔測量指標(biāo)與認(rèn)知、衰弱評估指標(biāo)之間的因果關(guān)系，目前研究團(tuán)隊正在開展的縱向研究，將進(jìn)一步明確各指標(biāo)之間的時間關(guān)聯(lián)與因果關(guān)系。

六、研究結(jié)論

研究證實(shí)術(shù)前瞳孔刺激潛伏期，尤其是左側(cè)瞳孔的刺激潛伏期，可作為認(rèn)知衰弱的敏感標(biāo)志物，支持了瞳孔測量術(shù)作為老年手術(shù)患者術(shù)前風(fēng)險分層實(shí)用、無創(chuàng)工具的潛在價值。在臨床實(shí)踐中，麻醉醫(yī)生可將瞳孔測量術(shù)納入老年患者，尤其是高齡、擬行擇期手術(shù)患者的術(shù)前認(rèn)知與衰弱評估體系，通過左側(cè)瞳孔刺激潛伏期這一核心指標(biāo)，快速識別腦衰弱高風(fēng)險患者，降低圍術(shù)期神經(jīng)認(rèn)知不良結(jié)局的風(fēng)險。

參考文獻(xiàn)

Zanatta P, Rossi A, Fullin G, Polesello L, Baruffol A, Linassi F. Pupillometry and pre-operative cognitive function: A possible new tool in identifying a frail brain. J Clin Anesth. 2026;109:112119.