君審律所近期在湖北省孝昌市代理的一起案件中，成功幫助一位肺癌患者推翻保險公司以“既往癥”為由的拒賠決定，獲賠醫(yī)療保險金4.3萬元。

案件背景：確診肺癌后的拒賠通知

2022年，孝昌市民陳先生（化名）為自己投保了一份百萬醫(yī)療險。2024年，陳先生因持續(xù)咳嗽、胸痛就醫(yī)，經(jīng)CT及病理檢查，被確診為“左肺腺癌”。確診后，陳先生接受了手術(shù)治療及后續(xù)化療，累計醫(yī)療費用4.3萬元。

出院后，陳先生向保險公司提交了理賠申請。然而，保險公司的回復(fù)讓他難以接受：拒賠。保險公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，陳先生在投保前一年的體檢報告中，曾有“肺微小結(jié)節(jié)，建議隨訪”的記錄。保險公司認為，陳先生的肺癌與投保前的肺結(jié)節(jié)存在關(guān)聯(lián)，屬于“既往癥”范疇，根據(jù)保險合同中的“既往癥免責(zé)條款”，保險公司不承擔賠付責(zé)任。

爭議焦點：“既往癥”免責(zé)條款是否發(fā)生法律效力？

本案的核心爭議在于：保險合同中的“既往癥免責(zé)條款”是否對陳先生產(chǎn)生法律約束力？保險公司以“既往癥”為由拒賠，是否符合法律規(guī)定？

保險公司的立場：保險公司主張，根據(jù)保險合同約定，被保險人在獲得被保資格前所患的既往癥，導(dǎo)致支出醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金責(zé)任。陳先生投保前存在肺結(jié)節(jié)，與本次肺癌相關(guān)，屬于既往癥范疇，因此拒賠符合合同約定。

君審律所的代理觀點：我們接受委托后，對“既往癥免責(zé)條款”的法律性質(zhì)進行了深入分析，形成了以下抗辯思路：

1. 免責(zé)條款的提示說明義務(wù)：根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當在投保單、保險單上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險合同中的“既往癥免責(zé)條款”雖然存在，但并未通過加粗、加黑等方式進行突出顯示，投保過程中也無人向陳先生解釋“既往癥”的具體含義及其法律后果。根據(jù)法律規(guī)定，該免責(zé)條款對陳先生不發(fā)生法律效力。

1. 既往癥定義的模糊性：保險合同對“既往癥”的定義缺乏具體明確的認定標準。根據(jù)司法實踐，保險公司作為專業(yè)機構(gòu)及格式條款提供方，應(yīng)當對“既往癥”等免責(zé)事由作出清晰、準確的界定，并向投保人進行充分提示和說明。若該條款定義模糊、缺乏客觀判定標準，且保險公司未依法履行明確說明義務(wù)，則將不合理地加重投保人負擔。
2. 既往癥與保險事故的因果關(guān)系：退一步講，即使免責(zé)條款有效，陳先生投保前的肺結(jié)節(jié)與本次確診的肺癌之間是否存在直接的因果關(guān)系，也存在重大疑問。我們咨詢了呼吸科專家，獲取專業(yè)醫(yī)學(xué)意見指出，肺微小結(jié)節(jié)在人群中極為常見，絕大多數(shù)為良性，僅極少數(shù)可能發(fā)展為肺癌。將投保前一年的微小結(jié)節(jié)與確診的肺癌直接等同，缺乏充分的醫(yī)學(xué)依據(jù)。
3. 線上投保的提示說明義務(wù)標準：陳先生為線上投保，投保流程中并未對“既往癥”及責(zé)任免除內(nèi)容進行特別提示或明確說明。雖然條款全文可能存在加粗內(nèi)容，但如果加粗內(nèi)容繁多，投保人無法有效注意到責(zé)任免除的約定，保險公司仍不能據(jù)此免責(zé)。

法院審理與判決

孝昌市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見。法院認為：

首先，保險合同中的“既往癥免責(zé)條款”屬于免除保險人責(zé)任的格式條款。根據(jù)《保險法》第十七條規(guī)定，保險公司未能提供證據(jù)證明其在訂立合同時就該條款向投保人履行了明確的提示和說明義務(wù)，因此該條款對陳先生不發(fā)生法律效力。

其次，保險公司主張陳先生投保前的肺結(jié)節(jié)與本次肺癌存在關(guān)聯(lián)，但未能提供充分證據(jù)證明二者之間的直接因果關(guān)系。根據(jù)《保險法》第十六條的規(guī)定精神，未告知事項對保險事故的發(fā)生沒有“嚴重影響”的，保險人仍應(yīng)承擔賠付責(zé)任。

最后，陳先生本次治療的為肺癌，其投保前的肺結(jié)節(jié)與本次治療病癥之間是否存在法律上的因果關(guān)系，保險公司未能完成舉證責(zé)任。

綜上，法院判決保險公司向陳先生支付醫(yī)療保險金4.3萬元。