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開啟糖尿病“心-腎-代謝”全面保護(hù)新紀(jì)元。

撰文 | Key

引言

研究顯示，所有心血管疾病死亡人群中，高達(dá)69%合并2型糖尿�。═2DM）或糖尿病前期，高血糖對(duì)血管的損傷貫穿疾病始終。鑒于我國(guó)T2DM及糖尿病前期人群龐大的基數(shù)與嚴(yán)峻的心血管風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的單一控糖模式已難以滿足臨床需求，早期、綜合的共病管理成為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

近期，《成人2型糖尿病及糖尿病前期患者動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病預(yù)防與管理專家共識(shí)（2026年）》（以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）正式發(fā)布。作為2023版的重大更新，本次《共識(shí)》推動(dòng)臨床實(shí)踐從“單純降糖”向“心-腎-代謝全面保護(hù)”轉(zhuǎn)型，以切實(shí)降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾�。ˋSCVD）的發(fā)生率與致死致殘率。本文將系統(tǒng)梳理指南要點(diǎn)，以饗各位同道。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：沿用國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)，明確界定

2026版《共識(shí)》重申了國(guó)際通行的糖尿病前期和T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床實(shí)踐劃定了清晰的行動(dòng)邊界。糖尿病前期定義為血糖介于正常與糖尿病之間的高危狀態(tài)，包括空腹血糖受損（IFG）、糖耐量受損（IGT）或糖化血紅蛋白（HbA1c）在5.7%-6.4%之間。T2DM則依據(jù)典型癥狀、隨機(jī)血糖、空腹血糖、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）或HbA1c進(jìn)行診斷。

表1 糖尿病前期和T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)

生活方式管理：綜合干預(yù)，強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)

2026版《共識(shí)》在生活方式管理方面提出了更高要求，繼續(xù)推薦膳食、戒煙限酒、睡眠等綜合干預(yù)措施，并新增抗阻訓(xùn)練推薦內(nèi)容。建議每周至少進(jìn)行150~300分鐘中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，并搭配2~3次抗阻練習(xí)。同時(shí)，飲酒建議從2023版的“限酒”升級(jí)為“不建議飲酒”，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了健康生活方式的重要性。

體重管理：目標(biāo)精細(xì)化，減重選擇更豐富

飲食與運(yùn)動(dòng)干預(yù)仍是體重管理的基礎(chǔ)，2026版《共識(shí)》對(duì)體重管理的目標(biāo)和策略進(jìn)行了精細(xì)化升級(jí)。建議每年至少檢測(cè)1次身高、體重后計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）并測(cè)量腰圍，評(píng)估體重變化趨勢(shì)。體重管理目標(biāo)為BMI控制在18.5-23.9kg/m2。BMI≥24.0kg/m2的糖尿病前期或T2DM患者應(yīng)減重，減重干預(yù)期間保持500-700kcal能量負(fù)平衡，維持期達(dá)成能量平衡。體重減輕5%~7%是基本要求，以T2DM緩解為目標(biāo)應(yīng)減重10%~15%，低體重患者應(yīng)分析原因并糾正。

此外，飲食管理和身體活動(dòng)是體重管理基礎(chǔ)；生活方式干預(yù)后體重仍不達(dá)標(biāo)者，可聯(lián)合使用具有減重作用的葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽（GIP）/胰高糖素樣肽-1（GLP1）雙受體激動(dòng)劑、胰高血糖素（GCG）/GLP1雙受體激動(dòng)劑、GLP1受體激動(dòng)劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑（僅限T2DM患者）或奧利司他。并且根據(jù)不同BMI給出減重手術(shù)意見：

• 對(duì)于BMI≥32.5kg/m2且非手術(shù)治療無(wú)效的T2DM患者推薦代謝手術(shù)

• BMI在27.5-32.4kg/m2且非手術(shù)治療無(wú)效尤其存在其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)慎重選擇代謝手術(shù)

• BMI在25.0-27.4kg/m2的患者暫不推薦代謝手術(shù)

血糖管理：早期聯(lián)合，聚焦心腎獲益

2026版《共識(shí)》指出，通過(guò)空腹血糖、OGTT及HbA1c檢測(cè)對(duì)無(wú)癥狀成人進(jìn)行T2DM篩查，并將一般人群篩查年齡由40歲提前至35歲。對(duì)于T2DM的預(yù)防，新增了糖尿病前期合并肥胖患者可考慮使用GLP-1RA預(yù)防T2DM的建議。藥物治療方面，鼓勵(lì)早期聯(lián)合用藥，并強(qiáng)調(diào)心腎獲益。

新增三條推薦：

• 合并肥胖及癥狀性射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）的T2DM成人患者，推薦使用具有血糖管理和改善心力衰竭癥狀雙重獲益證據(jù)的GLP-1RA；

• 合并慢性腎臟�。–KD）的T2DM成人患者，建議使用SGLT2i或有獲益證據(jù)的GLP-1RA；

• 已合并ASCVD或心血管高危且血糖水平相對(duì)穩(wěn)定的T2DM成人患者，應(yīng)考慮加用具有心血管獲益證據(jù)的降糖藥物（GLP-1受體激動(dòng)劑和/或SGLT2抑制劑），并減少/停用缺乏心血管獲益的藥物。

血壓管理：分層細(xì)化，精準(zhǔn)干預(yù)

2026版《共識(shí)》在血壓管理方面進(jìn)行了分層細(xì)化，根據(jù)T2DM患者的具體情況制定個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)。對(duì)于合并高血壓的患者，推薦根據(jù)心血管風(fēng)險(xiǎn)分層確定血壓目標(biāo)值，并給出了詳細(xì)的降壓藥物選擇方案。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)了在降壓治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血鉀水平和腎小球?yàn)V過(guò)率，確保用藥安全。

降壓藥物選擇方面推薦：

• 推薦起始使用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑[血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）]治療T2DM合并高血壓患者，尤其伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、CKD、左心室肥大、冠心病及心力衰竭等情況時(shí)；

• 當(dāng)診室血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg，以及高危患者或單藥未達(dá)標(biāo)時(shí)，啟動(dòng)2種降壓藥物聯(lián)合方案，優(yōu)先推薦RAAS阻滯劑聯(lián)合鈣通道阻滯劑或利尿劑，伴有心率增快（靜息心率>80次/min）或合并冠心病和心力衰竭者可考慮加用β受體阻滯劑，兩藥聯(lián)合優(yōu)先推薦單片固定復(fù)方制劑；

• 如血壓仍不達(dá)標(biāo)，考慮三聯(lián)藥物治療，最佳方案為RAAS阻滯劑（ARNI或ACEI/ARB）+鈣通道阻滯劑+利尿劑；

• 若3種藥物聯(lián)合降壓后血壓仍難控制，藥物治療可加用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑或α受體阻滯劑，手術(shù)治療推薦腎動(dòng)脈去神經(jīng)術(shù)，同時(shí)篩查繼發(fā)性高血壓，評(píng)估降壓藥物方案合理性及患者服藥依從性。

血脂管理：低密度脂蛋白（LDL-C）仍是糖尿病血脂管理第一靶點(diǎn)

2026版《共識(shí)》繼續(xù)強(qiáng)調(diào)LDL-C作為糖代謝異�；颊哒{(diào)脂治療的首要干預(yù)靶點(diǎn)。根據(jù)T2DM患者的病程長(zhǎng)短、是否合并ASCVD及主要靶器官損害進(jìn)行心血管疾病危險(xiǎn)分層，并確定LDL-C控制目標(biāo)值。對(duì)于他汀不耐受者，建議使用PCSK9抑制劑和/或膽固醇吸收抑制劑，必要時(shí)可選用英克斯蘭等半年長(zhǎng)效藥物。

表2 2型糖尿病患者心血管疾病的危險(xiǎn)分層及控制目標(biāo)

阿司匹林二級(jí)預(yù)防地位仍不可動(dòng)搖

2026版《共識(shí)》在抗血小板藥物治療方面與2023版保持一致，繼續(xù)推薦根據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果謹(jǐn)慎使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。并強(qiáng)調(diào)了小劑量阿司匹林（75~100mg）在ASCVD合并T2DM患者二級(jí)預(yù)防中的重要性。若不耐受則使用氯吡格雷、替格瑞洛和吲哚布芬替代。

并發(fā)癥管理：從被動(dòng)延緩到主動(dòng)保護(hù)

• CKD：加強(qiáng)篩查，優(yōu)先選擇具有腎臟獲益的藥物，明確提出“ACEI/ARB+SGLT2i+非甾體類鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（ns-MRA）”的聯(lián)合方案，并根據(jù)蛋白尿水平或血糖控制需求進(jìn)行個(gè)體化加藥。

• 心力衰竭（HF）：新增合并射血分?jǐn)?shù)下降的心力衰竭（HFrEF）患者推薦聯(lián)合使用“新五聯(lián)”藥物，包括RAAS抑制劑、有證據(jù)的β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、SGLT2抑制劑和維立西胍。

• 代謝功能障礙相關(guān)脂肪性肝�。∕ASLD）：采用MASLD取代NAFLD，強(qiáng)調(diào)其與代謝紊亂的內(nèi)在強(qiáng)關(guān)聯(lián)。篩查人群擴(kuò)大，治療方面新增多學(xué)科協(xié)作模式強(qiáng)化生活方式干預(yù)，并推薦使用GLP-1受體激動(dòng)劑、GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑或有證據(jù)的SGLT2抑制劑進(jìn)行血糖管理。

• 阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）：在積極開展篩查與治療的基礎(chǔ)上，新增GIP/GLP-1雙受體激動(dòng)劑替爾泊肽用于治療成人肥胖患者的中度至重度OSA的推薦。

• 糖尿病視網(wǎng)膜病變：強(qiáng)調(diào)定期篩查和綜合管理的重要性。

小結(jié)

2026版《共識(shí)》在2023版基礎(chǔ)上，立足中國(guó)人群特征，整合最新臨床循證證據(jù)，對(duì)T2DM及糖尿病前期患者的ASCVD綜合管理進(jìn)行了系統(tǒng)性更新。新版共識(shí)在流行病學(xué)數(shù)據(jù)、生活方式干預(yù)、體重管理、血糖控制、血壓調(diào)控、血脂管理及并發(fā)癥防治等方面均提出了更為精細(xì)的指導(dǎo)建議。

通過(guò)引入新型降糖藥物、細(xì)化心血管風(fēng)險(xiǎn)分層策略、強(qiáng)化多學(xué)科協(xié)作機(jī)制，共識(shí)進(jìn)一步凸顯了以患者為中心的個(gè)體化治療理念。上述更新既體現(xiàn)了糖尿病管理領(lǐng)域的學(xué)術(shù)進(jìn)展，也為臨床實(shí)踐提供了更具針對(duì)性的決策參考，對(duì)提升我國(guó)糖尿病相關(guān)心血管疾病的整體防治水平具有重要指導(dǎo)意義。

責(zé)任編輯丨蕾蕾

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