兒童功能性腹痛?。‵APD）是兒科臨床的常見問題，盡管該病被認(rèn)為是良性功能性疾患，但其反復(fù)發(fā)作的臨床特點(diǎn)，加之缺乏器質(zhì)性病變的客觀依據(jù)，不僅給診療工作帶來困難，更對(duì)患兒的生活質(zhì)量、學(xué)業(yè)表現(xiàn)及心理健康造成顯著影響。為促進(jìn)兒童FAPD的規(guī)范診療，探索益生菌在其中的精準(zhǔn)應(yīng)用，拜奧益生菌攜手醫(yī)脈通共同舉辦“小菌大益·無痛童年”的病例征集項(xiàng)目。

經(jīng)過數(shù)月的征集與評(píng)審，許多優(yōu)秀病例脫穎而出，生動(dòng)展現(xiàn)了兒科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中的積極探索與成果積累。本期，我們榮幸邀請(qǐng)到山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院薛寧教授，分享一例12歲兒童反復(fù)腹痛的診療經(jīng)過，共同探討兒童FAPD個(gè)體化診療方案的制定策略，以期為臨床工作提供參考。

病例回顧

基本信息

患兒張XX，男，12歲

主訴

反復(fù)腹痛1年余，加重1周。

現(xiàn)病史

1年余前患兒無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，上腹及臍周疼痛，為隱痛，無放射痛，間斷出現(xiàn)，2-3次/周，進(jìn)食后明顯。病程中無惡心、嘔吐，無腹脹，無反酸、燒心，無口臭，無發(fā)熱、盜汗，無皮疹、關(guān)節(jié)疼痛，平素大便黏軟。初始在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善腹部超聲、血常規(guī)等檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，予口服胃腸安丸，癥狀有減輕。近1周疼痛頻率及程度明顯加重，每日3-4次，多在晨起及晚間進(jìn)食后發(fā)作，考試前疼痛頻率也明顯增加，影響正常上課，玩電子游戲時(shí)疼痛程度及頻率有所減輕。夜間睡眠可，睡眠質(zhì)量一般；情緒較低落，語言溝通正常，日常戶外活動(dòng)意愿降低，食欲下降，體重?zé)o明顯減輕。

既往史與個(gè)人史

既往體健。否認(rèn)輸血史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核等傳染病史及接觸史，否認(rèn)手術(shù)，外傷史，否認(rèn)食物，藥物過敏史，無長(zhǎng)期服藥史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)赜?jì)劃進(jìn)行，無不良反應(yīng)，無缺種及漏種?；純荷诓㈤L(zhǎng)于原籍，無疫區(qū)及外地久居史。體格與智力發(fā)育正常，與同齡兒相若?，F(xiàn)上小學(xué)六年級(jí)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等，與同學(xué)關(guān)系融洽。

體格檢查

一般情況及營養(yǎng)狀況良好，無貧血貌，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，生命體征：體溫 36.8℃，心率101 次/分，呼吸20 次/分，血壓119/70 mmHg。腹部檢查：腹部外形對(duì)稱，無膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。劍突下及臍周輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，約5次/分，無活躍或減弱。

輔助檢查

血常規(guī)、血生化、CRP、血沉、血凝四項(xiàng)、大小便常規(guī)：大致正常。

血IgE：60.7 IU/ml。EB-DNA、CMV-DNA 均陰性；性術(shù)前檢查均陰性。糞便鈣衛(wèi)蛋白：64μg/g。

腹部彩超：腸系膜淋巴結(jié)腫大；胃、十二指腸、肝、膽、胰、脾、腎、闌尾未見明顯異常；腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角約28.2° 。胃鏡：淺表性胃炎（圖1）；結(jié)腸鏡：大致正常（圖2）。C13呼氣試驗(yàn)：陰性。

圖1 胃鏡檢查結(jié)果

圖2 結(jié)腸鏡檢查結(jié)果

診斷與診斷依據(jù)

初步診斷：兒童功能性腹痛?。ǚ翘禺愋怨δ苄愿雇矗?/p>

診斷依據(jù)：患兒反復(fù)腹痛1年余，加重1周，疼痛部位固定，性質(zhì)為隱痛，發(fā)作頻率及程度受飲食、情緒、壓力等因素影響，無警報(bào)征象相關(guān)表現(xiàn)。體格檢查：無警報(bào)征象，無明顯陽性體征。輔助檢查：胃鏡結(jié)果雖然報(bào)有淺表性胃炎，但粘膜病變不明顯，未見明顯陽性檢查結(jié)果。綜上，符合羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)中兒童非特異性功能性腹痛的診斷要點(diǎn)。

治療與管理

功能性腹痛目前仍缺乏特效的治療方法，臨床多采用對(duì)癥支持、益生菌輔助及心理干預(yù)等綜合治療策略。該患兒在疼痛發(fā)作期間，予麥滋林等粘膜保護(hù)劑治療，口服特定益生菌（羅伊氏黏液乳桿菌 DSM17938）調(diào)節(jié)腸道菌群、改善代謝；同時(shí)聯(lián)用中藥制劑胃腸安丸調(diào)節(jié)胃腸功能。疼痛明顯時(shí)配合熱敷、理療等物理療法緩解癥狀。經(jīng)4周綜合干預(yù)后隨訪，患兒及家長(zhǎng)情緒趨于穩(wěn)定，腹痛程度及發(fā)作頻次顯著改善；治療6周后腹痛完全消失，患兒情緒狀態(tài)良好。

飲食方面，減少油炸、生冷食物及碳酸飲料攝入，限制零食，優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)，增加蔬菜、水果及全谷物比例，確保營養(yǎng)均衡。情緒管理方面，向患兒及家長(zhǎng)詳細(xì)講解疾病相關(guān)知識(shí)，幫助其正確認(rèn)識(shí)疼痛，避免過度焦慮與關(guān)注，減少誘發(fā)因素；同時(shí)引導(dǎo)建立良好睡眠習(xí)慣，增加戶外活動(dòng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

治療心得

功能性胃腸?。‵GIDs）是一組慢性或反復(fù)發(fā)作的、與心身因素相關(guān)的、消化道功能紊亂性非器質(zhì)性疾病1。2016年5月“羅馬IV-功能性胃腸病”新標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布，將其全新定義為腸-腦互動(dòng)紊亂。各類臨床癥狀的產(chǎn)生，主要是基于繁多復(fù)雜的“生物-心理-社會(huì)”病因的交互作用2。兒童常見的FGIDs包括FAPD（即功能性消化不良、腸易激綜合征、腹型偏頭痛與非特異性功能性腹痛）、周期性嘔吐綜合征、功能性惡心與功能性嘔吐等。

非特異性功能性腹痛是兒童FAPD中的一類，羅馬IV診斷標(biāo)準(zhǔn)如下2：必須至少每月４次發(fā)作符合以下所有條件：（1）發(fā)作性或持續(xù)性腹痛，并不僅在進(jìn)食或月經(jīng)等生理狀態(tài)時(shí)發(fā)生；（2）不符合腸易激綜合征、功能性消化不良或腹型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）經(jīng)過適當(dāng)評(píng)估，腹痛無法用其他疾病完全解釋。注：診斷前符合診斷標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)２個(gè)月。本病例臨床癥狀典型，各項(xiàng)檢查結(jié)果基本陰性，結(jié)合患兒情緒因素影響明顯，診斷非特異性功能性腹痛明確。

FAPD的治療在臨床上頗為棘手，目前尚無特異性藥物。主要治療策略包括：

（1）一般治療：主要為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，如增加食物中纖維素3。

（2）藥物治療：部分患兒對(duì)抑酸劑有效，但不宜長(zhǎng)期服用。有研究顯示阿米替林具有一定療效，但樣本量較小，療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證4-5。

（3）腸道菌群調(diào)節(jié)劑：特定益生菌（如羅伊氏黏液乳桿菌DSM 17938）、益生元等。益生菌通過增加微生物群多樣性、優(yōu)化有益菌組成來調(diào)控腸道微生態(tài)，其代謝產(chǎn)物（如抗炎介質(zhì)）及其通路的調(diào)節(jié)等對(duì)機(jī)體的影響，可能是發(fā)揮作用更主要的機(jī)制6。不同亞型FAPD患者的腸道菌群可能存在差異，臨床應(yīng)用益生菌時(shí)應(yīng)當(dāng)避免“一刀切”、影響療效。國外多部指南和共識(shí)中均提到羅伊氏粘液乳桿菌DSM 17938用于此類疾病的管理7-9。本病例在加用該益生菌后療效滿意，推測(cè)其作用機(jī)制與腸道菌群及相關(guān)代謝產(chǎn)物改變有關(guān)，為臨床實(shí)踐提供了有益例證。

（4）心理治療：隨著醫(yī)學(xué)模式逐漸向“生物-心理-社會(huì)”模式轉(zhuǎn)變，個(gè)性特征與心身疾病的關(guān)系日益受到關(guān)注。兒童期功能性腹痛患者罹患焦慮（多發(fā)生于診斷前）和抑郁（多發(fā)生于病程中）的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，且可持續(xù)至青少年期及青年期；而焦慮或抑郁患兒同樣也更容易出現(xiàn)功能性腹痛10。催眠療法和認(rèn)知行為療法已被證實(shí)具有短期和長(zhǎng)期獲益11。本病例在藥物治療的同時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)家長(zhǎng)關(guān)注患兒的心理健康，這對(duì)臨床癥狀的改善也發(fā)揮了積極作用。

該病例提示，對(duì)于兒童FAPD，在排除器質(zhì)性疾病的基礎(chǔ)上，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)其“腸-腦互動(dòng)紊亂”的本質(zhì)，注重個(gè)體化治療方案的制定。合理選擇經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的特定益生菌，聯(lián)合飲食調(diào)整與心理支持，有助于改善臨床癥狀，提升患兒整體生活質(zhì)量。

專家簡(jiǎn)介

薛寧 教授

山東大學(xué)附屬兒童醫(yī)院消化科 副主任醫(yī)師 副主任

英國倫敦大學(xué)圣喬治醫(yī)院訪問學(xué)者

重慶武隆醫(yī)學(xué)終身榮譽(yù)專家

中國中藥協(xié)會(huì)兒童健康與藥物研究專業(yè)委員會(huì) 委員

山東省醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組 秘書

山東省研究型醫(yī)院協(xié)會(huì)兒科消化內(nèi)鏡分會(huì) 秘書

山東省疼痛學(xué)會(huì)兒科分會(huì) 常務(wù)委員

山東省醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科消化內(nèi)鏡分會(huì) 委員

山東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化疾病專業(yè)委員會(huì) 委員

JPGN（中文版）青年編委、《中華消化病與影像》雜志通訊編委、《社區(qū)醫(yī)學(xué)》雜志編委

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