2026年2月19日，JACC發(fā)布了《2026 AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞評估和管理指南》。指南涵蓋了從癥狀出現(xiàn)到臨床隨訪的整個過程，重點關(guān)注風(fēng)險結(jié)局評估、診斷、輔助性心血管檢查的合理應(yīng)用，以及在急性期和急性后早期階段的管理。小咖針對AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類和急性期管理進行了重點整理。

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原文鏈接：https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005

十大核心要點

1. AHA/ACC提出了一套新的臨床分類方法，名為“急性肺栓塞臨床分類”，包含5個類別（A-E）及亞類，根據(jù)不良結(jié)局風(fēng)險從低到高進行劃分，旨在提高急性肺栓塞患者嚴重程度分級、預(yù)后評估和循證治療決策的精確性。

2. 無癥狀的急性肺栓塞患者（A類）可以從急診安全回家，無需住院。

3. 通常建議有癥狀但臨床嚴重程度評分低的急性肺栓塞患者（B類）早期出院。

4. 有癥狀且臨床嚴重程度評分升高的患者，包括生物標志物升高和/或右心室功能障礙（C類）、早期心肺衰竭者（D類）以及表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓的心肺衰竭（E類），均應(yīng)住院以優(yōu)化治療策略。

5. E1類患者應(yīng)使用高級治療，包括全身溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓、機械血栓清除術(shù)和外科取栓術(shù)；D1-2類患者也可以考慮使用這些高級治療。

6. 建議成立肺栓塞反應(yīng)小組（PERTs），以提高救治的及時性。

7. 對于需要初始腸外抗凝治療的急性肺栓塞患者，推薦使用低分子肝素（LMWH），而非普通肝素（UFH）。

8. 對于適合口服抗凝藥的急性肺栓塞患者，若無禁忌癥，推薦使用直接口服抗凝藥（DOACs），而非維生素K拮抗劑（VKAs），以預(yù)防復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞（VTE）并降低大出血風(fēng)險。

9. 對于首次發(fā)生急性肺栓塞、沒有可變的關(guān)鍵風(fēng)險因素且存在持續(xù)性風(fēng)險因素的患者，建議在初始治療階段（3-6個月）后繼續(xù)進行延長階段的抗凝治療。

10. 急性肺栓塞患者在診斷后至少一年內(nèi)的每次就診，均應(yīng)問詢肺栓塞相關(guān)癥狀和受限功能，以篩查慢性血栓栓塞性肺動脈疾病（CTEPD）或其他原因引起的呼吸困難和功能受限。

1

AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

圖. AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類

A類為無癥狀和偶然發(fā)現(xiàn)的肺栓塞，通常因其他指征進行CT檢查時被發(fā)現(xiàn)，且臨床并未懷疑肺栓塞。

B類為有癥狀，嚴重程度評估顯示不良結(jié)局風(fēng)險低的急性肺栓塞患者，如肺栓塞嚴重指數(shù)（PESI）≤85，簡化PESI（sPESI）<1，Hestia標準<1?；诩毙苑嗡ㄈ恢眉捌涫欠窈喜⑸铎o脈血栓將該類分為以下兩個亞類，以決策患者分流（是否住院）和抗凝治療：B1類包括單一或多個肺部亞段存在肺栓塞的患者；B2類則包括存在肺段及更近端肺栓塞的患者。

C類為有癥狀且嚴重程度評估顯示不良結(jié)局風(fēng)險增加的急性肺栓塞患者，如PESI>85，sPESI≥1，Hestia標準≥1。其亞類的劃分有助于識別有無心功能障礙，分為C1（右心室功能及生物標志物正常）、C2（右心室功能異?；蛏飿酥疚锂惓＃┖虲3（右心室功能異常且生物標志物異常）。生物標志物包括心肌肌鈣蛋白I/T和B型利鈉肽。右心室大小或功能異常通過超聲心動圖或CT確定。呼吸狀態(tài)修飾符“R”適用于存在低氧血癥或呼吸急促，或需要補充氧氣的情況。

D類患者存在心肺衰竭前狀態(tài)，如血壓正常的休克或即將需要呼吸支持的情況。其亞類區(qū)分了心血管損害和肺損害。D1類指存在短暫性或復(fù)發(fā)性低血壓的患者，這種低血壓持續(xù)時間短或?qū)θ萘繑U張有反應(yīng)，且不伴有任何灌注不足或終末器官功能障礙的跡象。D2類則為短暫性低血壓，且存在灌注不足或終末器官功能障礙的跡象。

E類患者存在心肺衰竭。E1類為復(fù)發(fā)性或持續(xù)性低血壓（血流動力學(xué)崩潰）伴有心源性休克的患者。E2類定義為難治性心源性休克（SCAI D-E期）或心臟驟停且在復(fù)蘇30分鐘后未恢復(fù)自主循環(huán)患者。E-R類中的呼吸衰竭定義為需要無創(chuàng)或有創(chuàng)正壓通氣。

2

急性期管理

圖. 不同AHA/ACC急性肺栓塞臨床分類的管理

住院管理

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

2a

B-R

在診所/急診診斷急性肺栓塞的患者，應(yīng)使用決策工具（Hestia標準、PESI和sPESI）評估其是否適合門診治療。

2a

B-R

診所/急診診斷為A類、B類的急性肺栓塞患者，90天不良結(jié)局發(fā)生率較低且符合患者意愿時，與住院治療相比，更應(yīng)在門診治療。

1

C-EO

建議將接受溶栓治療（全身或?qū)Ч軆?nèi)溶栓）的急性肺栓塞患者安置在能夠提供密切監(jiān)護的病房，如重癥監(jiān)護室或中級監(jiān)護病房，以監(jiān)測不良事件。

2a

B-R

對于急性肺栓塞住院接受機械性血栓清除術(shù)、且血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，病房應(yīng)該滿足：可提供持續(xù)遙測監(jiān)護，且護理人員熟悉相應(yīng)的術(shù)后并發(fā)癥。

2b

C-LD

對于具有高危特征但血流動力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者（C3-D類），可以考慮將其轉(zhuǎn)運至能夠提供高級治療的中心，以確保獲得合適的干預(yù)措施。

3:有害

C-EO

不穩(wěn)定的急性肺栓塞患者（E類）在病情穩(wěn)定前不要進行轉(zhuǎn)運。

1

B-NR

對于不良結(jié)局風(fēng)險增加的急性肺栓塞患者（C-E類），建議進行多學(xué)科PERT評估，以改善院內(nèi)臨床護理。

注：推薦等級： 1 ，強推薦； 2a ，中等推薦； 2b ，弱推薦； 3 ：無獲益，中等推薦，獲益 = 風(fēng)險，通常僅證據(jù)等級 A/B 使用； 3 ：有害，強推薦。證據(jù)等級： A （高質(zhì)量證據(jù)）； B-R （隨機化研究）； B-NR （非隨機化研究）； C-LD （有限的數(shù)據(jù)）； C-EO （專家意見）。

治療推薦

抗凝治療

抗凝治療是急性肺栓塞患者的治療支柱。DOACs因其預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的有效性、使用便捷性、與VKAs相比更低的大出血風(fēng)險而被推薦為長期管理的優(yōu)先選擇。對于初始腸外抗凝治療的患者，推薦使用LMWH而非UFH，因為LMWH可降低血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險，并減少肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥等并發(fā)癥的發(fā)生。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

B-R

對于無絕對抗凝禁忌癥的急性肺栓塞患者，應(yīng)啟動抗凝治療以降低復(fù)發(fā)性VTE和死亡的風(fēng)險。

1

B-R

對于初始腸外抗凝治療的C1-E1類患者，推薦使用LMWH而非UFH，以降低復(fù)發(fā)性VTE和大出血風(fēng)險。

1

B-R

對于適合口服抗凝藥的急性肺栓塞患者，若無禁忌癥，推薦使用DOACs，而非VKAs，以預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE并降低大出血風(fēng)險。

2a

C-LD

對于疑似急性肺栓塞C2或更高的類別，且出血風(fēng)險低的患者，在影像學(xué)檢查延遲或無法立即進行時，給予抗凝治療或可獲益。

對于存在特定合并癥（如肥胖、慢性腎病、肝?。┑幕颊?，需制定個體化的給藥方案。對于重度肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少LMWH劑量，以降低出血風(fēng)險。懷孕患者中禁忌DOACs和VKAs。哺乳期患者因其可能進入母乳并對哺乳嬰兒產(chǎn)生抗凝作用而禁忌使用DOACs。血栓性抗磷脂抗體綜合征患者推薦使用VKAs，以降低血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險，尤其是動脈血栓風(fēng)險。部分特定人群，如嚴重腎功能或肝功能不全者，需謹慎使用抗凝藥物，并確保充分的醫(yī)患共同決策。

血流動力學(xué)藥物治療

血流動力學(xué)藥物支持是急性肺栓塞綜合治療的關(guān)鍵組成部分，尤其對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定、存在右心室功能障礙以及等待接受高級治療的患者至關(guān)重要。然而，目前缺乏直接比較該人群血流動力學(xué)支持藥物策略的隨機對照試驗。

已發(fā)表證據(jù)證明：謹慎行液體復(fù)蘇以改善前負荷；使用血管加壓藥以維持全身灌注；在容量超負荷情況下使用利尿劑以降低右心室壁張力；使用吸入性肺血管舒張劑降低肺血管阻力、增強右心室功能。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

C-LD

對于急性肺栓塞導(dǎo)致心源性休克的患者（D2-E2類），建議使用血管加壓藥和/或正性肌力藥物，以提高心輸出量和改善全身灌注。

2b

C-LD

對于D1-2類的急性肺栓塞患者，若臨床評估提示前負荷降低，可考慮使用生理鹽水或其他擴容劑進行容量管理，以提高心輸出量和血壓。

2b

B-R

對于C2-E類的急性肺栓塞患者，可考慮使用吸入性肺血管舒張劑以降低右心室后負荷。

鎮(zhèn)靜與通氣策略

關(guān)于急性肺栓塞患者特定鎮(zhèn)靜策略的研究較少。一些單中心病例系列報告顯示，在血流動力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定的肺栓塞患者中，鎮(zhèn)靜相關(guān)心臟驟停的發(fā)生率異常增高。當(dāng)有證據(jù)表明或疑似存在右心室功能障礙時，應(yīng)謹慎給予任何劑量的鎮(zhèn)靜藥物。此外，應(yīng)盡量避免深度鎮(zhèn)靜和插管，除非有強烈的臨床指征，例如對無創(chuàng)氧合策略無效的嚴重缺氧，或需要進行氣道保護，并且治療團隊已準備好隨時通過血管加壓藥、正性肌力藥或靜脈-動脈體外膜肺氧合（VA-ECMO）支持患者，以防血流動力學(xué)崩潰。

急性低氧性呼吸衰竭在急性肺栓塞患者中很常見。支持氧合和通氣的模式包括常規(guī)鼻導(dǎo)管、高流量鼻導(dǎo)管、無創(chuàng)機械通氣和有創(chuàng)機械通氣，每種方式對氣體交換和血流動力學(xué)都有獨特的影響。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

C-LD

對于C-E類因插管需要鎮(zhèn)靜的急性肺栓塞患者，應(yīng)備有血流動力學(xué)支持治療（血管加壓藥、正性肌力藥和/或VA-ECMO），以備患者病情不穩(wěn)定時進行支持。

2a

C-LD

對于急性肺栓塞伴中重度缺氧的患者，相較于標準鼻導(dǎo)管通氣，使用加溫高流量鼻導(dǎo)管通氣可能更有益于改善氧合。

3:

有害

C-LD

對于C-E類的急性肺栓塞患者，除非有臨床指征，否則不應(yīng)進行深度鎮(zhèn)靜和機械通氣，以避免血流動力學(xué)崩潰。

機械循環(huán)支持

對與已知或疑似肺栓塞導(dǎo)致心源性休克、并有證據(jù)表明存在右心室功能障礙的患者，進行機械循環(huán)支持可能獲益。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

B-NR

對于使用VA-ECMO的已知或疑似急性肺栓塞患者，若無活動性出血，建議繼續(xù)腸外全身抗凝治療，以預(yù)防進一步的血栓或栓塞并發(fā)癥。

2a

B-NR

已知或疑似急性肺栓塞導(dǎo)致的急性、難治性心源性休克患者（E2類），在具備適當(dāng)資源的條件下，應(yīng)啟動VA-ECMO以穩(wěn)定血流動力學(xué)和改善氧合。

2b

C-LD

對于已經(jīng)使用VA-ECMO的急性肺栓塞E2類患者，額外進行高級治療的有效性尚未得到充分證實。

下腔靜脈濾器的作用

下腔靜脈濾器通過機械方式攔截靜脈血栓，防止其抵達肺循環(huán)。這些濾器采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)置入，分為永久型和可回收型。下腔靜脈濾器置入的適應(yīng)癥包括絕對禁忌抗凝治療，以及接受了充分抗凝治療后仍發(fā)生復(fù)發(fā)性肺栓塞。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

1

B-R

對于無法耐受抗凝但需置入下腔靜脈濾器的急性肺栓塞患者，推薦使用可回收型濾器而非永久性型濾器，以減少短期復(fù)發(fā)，減少長期不良結(jié)局。

1

C-LD

對于置入可回收型濾器的患者，一旦肺栓塞風(fēng)險充分降低且患者可耐受抗凝，應(yīng)嘗試盡早取出濾器，以最小化長期濾器相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險。

2a

B-R

對于無法耐受抗凝的急性肺栓塞患者，下腔靜脈濾器有助于降低肺栓塞的短期復(fù)發(fā)風(fēng)險。

2a

C-LD

對于體內(nèi)留置有下腔靜脈濾器的患者，應(yīng)采用結(jié)構(gòu)化的隨訪計劃，以提高濾器取出率，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2b

C-LD

對于D-E類急性肺栓塞患者，若正在接受高級治療（如全身溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓、機械血栓清除術(shù)或外科取栓術(shù)），置入下腔靜脈濾器在降低肺栓塞短期復(fù)發(fā)和死亡方面的獲益尚不確定。

2b

C-LD

在接受充分抗凝治療后仍發(fā)生復(fù)發(fā)性肺栓塞的B-E類患者，可考慮置入下腔靜脈濾器，以降低肺栓塞的短期再次復(fù)發(fā)風(fēng)險。

3:有害

A

對于正在接受治療性抗凝的急性肺栓塞患者，不應(yīng)常規(guī)置入下腔靜脈濾器。

高級治療

在經(jīng)超聲心動圖或CT影像診斷的急性肺栓塞患者中，有2%-4%患者可發(fā)現(xiàn)游離性心內(nèi)血栓?，F(xiàn)有處理策略包括單獨抗凝、外科取栓術(shù)、全身溶栓、導(dǎo)管內(nèi)溶栓和機械血栓清除術(shù)。目前尚無高質(zhì)量的比較數(shù)據(jù)來指導(dǎo)此類臨床情況的管理。

推薦等級

證據(jù)等級

指南推薦

2a

C-LD

對于C3-E2類，證據(jù)顯示存在右心房和/或右心室游離性心內(nèi)血栓的急性肺栓塞患者，與單獨抗凝相比，應(yīng)采用高級治療以降低臨床惡化風(fēng)險。

2b

B-R

對于C2-D2類，無溶栓禁忌且考慮進行高級治療的急性肺栓塞患者，在降低死亡率或減少大出血方面，導(dǎo)管內(nèi)溶栓與機械血栓清除術(shù)哪種更有用尚不確定。

表.不同AHA/ACC臨床分類的高級治療推薦和證據(jù)等級

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參考文獻：J Am Coll Cardiol. 2026 Feb 19:S0735-1097(25)10161-7. doi: 10.1016/j.jacc.2025.11.005.