病歷是具有法律效力的醫(yī)療文書，是醫(yī)療糾紛中最重要的證據(jù)，也是醫(yī)保檢查重點。

醫(yī)生在書寫病歷時容易出現(xiàn)問題，今天我們結(jié)合對應(yīng)的處罰案例一起看看：病歷書寫常見的6個問題。（文末領(lǐng)取病歷書寫常見錯誤清單）

未按規(guī)定時限完成病歷書寫

入院記錄、首次病程記錄、出院記錄等未在規(guī)定時限內(nèi)書寫。

廣西某縣中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫不及時案

違規(guī)事實：患者于2025年2月8日15:59入院，首次病程記錄于2025年2月9日0:55完成，超過入院后8小時內(nèi)完成的時限要求

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條第（一）項：

首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成

處罰結(jié)果：警告、罰款3萬元

關(guān)于病歷書寫時限，小管家整理了一份速查表格：

未按規(guī)定填寫病歷資料

未按規(guī)定填寫、保管病歷歷資料，或患者病歷資料丟失。

廣東東莞某醫(yī)院未按規(guī)定填寫保管病歷案

違規(guī)事實：某患者《電子腸鏡診療報告單》《電子胃鏡診療報告單》未填寫病理號、病理診斷、醫(yī)生建議、HP、科別等內(nèi)容，并丟失患者的知情同意書等相關(guān)病歷資料

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第三條：

病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范

處罰結(jié)果：罰款1.5萬元

病歷代簽/冒名簽名

醫(yī)師、護士在病歷中代簽其他醫(yī)生、護士名字，違反病歷書寫實名制要求。

南昌康寧醫(yī)院病歷代簽案

違規(guī)事實：醫(yī)師、護士在住院患者病歷中代簽其他醫(yī)生、護士名字

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第八條第一款：

病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名

處罰結(jié)果：警告、罰款3萬元

手術(shù)記錄書寫不規(guī)范

手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽名，或術(shù)后首次病程記錄非手術(shù)者書寫。

山東大學(xué)德州醫(yī)院手術(shù)記錄違規(guī)案

違規(guī)事實：患者接受腦血管造影+顱內(nèi)動脈取栓手術(shù)，手術(shù)醫(yī)師為魯某，但術(shù)后首次病程記錄中醫(yī)師簽名為張某，參加手術(shù)的醫(yī)師魯某未在術(shù)后書寫首次病程記錄并簽字

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第二十二條第（十一）項：

手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名

處罰結(jié)果：罰款1萬元

門診病歷書寫不規(guī)范

門診病歷體格檢查與輔助檢查空項、無主訴、未體現(xiàn)治療建議。

上海市某衛(wèi)生服務(wù)中心未書寫病歷案

違規(guī)事實：患者任某英掛號就診，施某平接診后未及時書寫門診病歷記錄；在患者離開醫(yī)院后至現(xiàn)場檢查前，亦未采取相應(yīng)的補救措施

處罰依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）第十三條：

門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等

處罰結(jié)果：警告、罰款1萬元

診斷填寫錯誤

醫(yī)生在填寫診斷時因為各種原因?qū)е绿顚戝e誤。

飛行檢查"高齡老人開展輔助生殖"案

違規(guī)事實：73歲老人本為開展"無痛胃腸鏡"，但醫(yī)生填寫診斷時僅輸入"無痛"二字，在下拉選項中誤選"無痛取卵"

處罰依據(jù)：《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）第十二條：

醫(yī)療機構(gòu)使用電子病歷系統(tǒng)進行病歷書寫，應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則

處罰結(jié)果：要求機構(gòu)完善數(shù)據(jù)校驗機制

關(guān)于病歷書寫問題，小管家整理了病案首頁、病歷書寫常見錯誤清單及注意事項，有PDF版本和思維導(dǎo)圖版本，掃描文末二維碼可以領(lǐng)取。

看完上面的案例，病歷書寫要求真的很高：要客觀真實，要完整規(guī)范，要及時完成。

對于咱們醫(yī)生來說，每天接診已經(jīng)很忙了，還要花大量時間寫病歷，真的太難了。

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? 自動補齊關(guān)鍵內(nèi)容：AI病歷潤色在病歷形成時就會自動檢查關(guān)鍵內(nèi)容，幫醫(yī)生把已經(jīng)做過、但沒來得及寫清楚的內(nèi)容提前補上，避免醫(yī)療糾紛。

? 自動規(guī)范病歷用語：自動將口語化的描述轉(zhuǎn)化為標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)術(shù)語，讓病歷更專業(yè)。

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