時間進入2026年，無論是對于創(chuàng)新藥行業(yè)還是商業(yè)保險行業(yè)，首份《商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄》的落地（以下簡稱“商保目錄”），無疑都是新年的頭一件大事。

不過，預(yù)想中聲勢浩大的商保產(chǎn)品迭代潮并沒有出現(xiàn)。盡管各地惠民保都在第一時間悄然響應(yīng)商保創(chuàng)新藥目錄，調(diào)整保障規(guī)則，用戶體量更大的百萬醫(yī)療險端卻出奇地平靜。動脈網(wǎng)查詢發(fā)現(xiàn)，好醫(yī)保、藍醫(yī)保、尊享e生等頭部的百萬醫(yī)療險，均未在近期更新相關(guān)的藥品清單。換言之，被寄予厚望的商保創(chuàng)新藥目錄，首戰(zhàn)尚不算成功。

01

商保已覆蓋大部分目錄藥品

當(dāng)然，網(wǎng)紅險種均未第一時間響應(yīng)，并不意味著商保目錄中的創(chuàng)新藥全然無法報銷。

2025年12月，國家醫(yī)保局和人社部聯(lián)合發(fā)布首版商保目錄，將奕凱達等5款CAR-T細(xì)胞治療藥物、戈芮寧等6款罕見病用藥、樂意保等2款阿爾茨海默病用藥，及6款全新靶點的抗腫瘤藥納入商保的報銷范圍。

值得注意的是，首版商保目錄的出臺，實際上是將常規(guī)入院、進醫(yī)保的創(chuàng)新藥，與部分特殊的創(chuàng)新藥區(qū)分開，兩者未來將走出不同的支付路徑。

一方面，相比常規(guī)創(chuàng)新藥，目錄創(chuàng)新藥的創(chuàng)新屬性更強，多為作用機制、藥品模態(tài)方面存在突破性創(chuàng)新的藥物。在現(xiàn)階段的臨床診療中，這些藥品屬于救命藥，主要用在腫瘤等重大疾病的末線治療。比如公眾關(guān)注度最高的5款CAR-T細(xì)胞治療藥物，是腫瘤治療領(lǐng)域典型的下一代創(chuàng)新治療方案，療效出色的同時，副作用也十分明顯，僅獲批用于特定血液瘤的后線治療。而常規(guī)創(chuàng)新藥在進醫(yī)保前，通常積累了豐富的長期安全性、真實世界療效等臨床數(shù)據(jù)，多用于疾病的一線或者二線治療。

另一方面，目錄藥品受制于復(fù)雜的制備工藝，或者有限的適用人群，定價相當(dāng)高，并且短期內(nèi)沒有可觀的降價空間。比如，用于短腸綜合征治療的瑞唯抒，年治療費用高達35萬–50萬元/年，用于早期阿爾茨海默病治療的神藥樂意保，每年的治療費用也達到18萬。這些藥品的適應(yīng)癥人群數(shù)量有限，藥企一旦降價，將很難覆蓋早期的研發(fā)成本。而常規(guī)進醫(yī)保的創(chuàng)新藥多用于常見病、多發(fā)病，可以以價換量來滿足醫(yī)保普惠、可持續(xù)的原則。

盡管短期內(nèi)難以被基本醫(yī)保覆蓋，對于這部分藥物費用的報銷，商保中已經(jīng)形成了獨立的責(zé)任門類，即特定藥物責(zé)任（以下簡稱“特藥責(zé)任”）。動脈網(wǎng)查詢產(chǎn)品說明書發(fā)現(xiàn)，在此前版本的好醫(yī)保、藍醫(yī)保、金醫(yī)保、尊享e生、星相守、心醫(yī)保、長相安等頭部的百萬醫(yī)療險，和部分重疾險中，均已將商保目錄中的大部分藥物納入報銷范圍。

在動脈網(wǎng)此番調(diào)研的14款熱門商業(yè)健康險中，藍醫(yī)保覆蓋了19款目錄創(chuàng)新藥中的13款，是覆蓋藥品種類最多的險種，好醫(yī)保次之，覆蓋了11款。而覆蓋目錄創(chuàng)新藥數(shù)量最少的長相安，也主動納入了5款商保目錄CAR-T藥物中的3款。此外，小青龍7號、君龍超級瑪麗15號等部分重疾險，也通過設(shè)置可選條款的形式，在一次性賠付之外，將部分商保目錄藥品納入報銷范圍。比如，小青龍7號就通過先進醫(yī)療清單，將奕凱達、源瑞達、倍諾達、?？商K、賽愷澤等5款細(xì)胞治療藥物，納入報銷責(zé)任范圍。

實踐中，不同的百萬醫(yī)療險會將特藥責(zé)任歸類到名稱多樣的醫(yī)療保險金中。比如，好醫(yī)保的特藥責(zé)任由特定藥械費用保險金、外購藥械費用保險金等來覆蓋，尊享e生的特藥責(zé)任由特定藥品醫(yī)療費用保險金、惡性腫瘤先進療法醫(yī)療保險金等來覆蓋。雖然具體險種的報銷規(guī)則各異，各個百萬醫(yī)療險針對特藥責(zé)任，形成了相對統(tǒng)一的報銷原則，即0免賠、全報銷、低墊付和相對嚴(yán)苛的理賠要求。

而在百萬醫(yī)療險激烈的同質(zhì)化競爭之中，報銷規(guī)則不斷被放開的特藥責(zé)任，早已成為兵家必爭之地。

02

困在流量里的創(chuàng)新藥

特藥責(zé)任首次寫入百萬醫(yī)療險，是在2018年，頭部產(chǎn)品首次新增“惡性腫瘤特藥責(zé)任”，明確曲妥珠單抗、紫杉醇等數(shù)十種常見腫瘤藥作為特藥清單藥物，可以報銷院外購買藥品的費用。

彼時，由于腫瘤靶向藥、免疫藥等創(chuàng)新藥的集中涌現(xiàn)，加上“藥占比”考核等因素，醫(yī)院藥房買不到特定新藥的痛點逐漸凸顯，尊享e生、藍醫(yī)保等敏銳的百萬醫(yī)療險率先優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計，提出了特藥責(zé)任的概念，收獲了特藥帶來的第一波流量。數(shù)據(jù)顯示，2018年至2020年間，百萬醫(yī)療險的參保人數(shù)年復(fù)合增長率超過50%。

實際上，百萬醫(yī)療險誕生之初就帶著“不限社保目錄”的標(biāo)簽，可以報銷自費藥和進口藥。但早期的“特藥”概念模糊，并且包含在“住院醫(yī)療費用”之中，難以覆蓋院外購藥的費用。此后，百萬醫(yī)療險的特藥責(zé)任不斷擴容，報銷的約束也持續(xù)放寬。

近年來，隨著國家醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革的推進，醫(yī)院為控制成本，會更有動力將昂貴的藥品和耗材推向院外。這使得患者對院外購藥的需求激增，早期的特藥清單已然不夠用。2025年，在特藥責(zé)任的基礎(chǔ)上，頭部的百萬醫(yī)療險爭相推出了不限藥品清單的院外購藥責(zé)任。

院外購藥責(zé)任顛覆了特藥責(zé)任限制用藥清單、限制住院期間用藥的規(guī)則，提出只要是合理的、必需的院外處方藥，無論是否在特定清單內(nèi)，都有機會獲得報銷，極大地提升了保障的靈活性和覆蓋面。而突破住院期間院外購藥的限制，意味著門急診場景下的院外購藥，無論是術(shù)后復(fù)查用藥，還是慢性病、重疾的長期門診用藥，都能走百萬醫(yī)療險報銷。同時，多數(shù)百萬醫(yī)療險仍保留了特藥清單，主要用來明確對一些極其昂貴的創(chuàng)新治療技術(shù)的保障責(zé)任，比如CAR-T細(xì)胞療法就廣泛存在于百萬醫(yī)療險的特藥清單中。

從特藥責(zé)任到院外購藥責(zé)任，百萬醫(yī)療險似乎全面覆蓋了使用一些昂貴但高效的創(chuàng)新藥的費用，對于十分擔(dān)心因病致貧的現(xiàn)代人，無疑有極大的吸引力。數(shù)據(jù)顯示，2025年，趨近飽和的百萬醫(yī)療險市場，實現(xiàn)了約15%的參保人數(shù)增長。

不過，無論是限清單的特藥責(zé)任，還是不限清單的院外購藥責(zé)任，百萬醫(yī)療險都設(shè)置了許多理賠要求。其中，限清單的特藥責(zé)任稍寬松，但在嚴(yán)格限定疾病之外，通常也會要求由醫(yī)院專科醫(yī)生開具處方、符合藥品說明書中所列明的適應(yīng)癥和用法用量、為被保險人當(dāng)前治療必需的藥品、須在保險人指定藥店購買等要求，并且要求被保險人購買處方中所列特定藥品前，先按照保險人指定流程提交相應(yīng)材料并通過處方審核，否則不予報銷。

在實際就醫(yī)環(huán)境中，取得?？漆t(yī)生開具的處方、在指定藥店購買、提前提交材料并經(jīng)審核，已經(jīng)極大提高了報銷難度。在材料中證明所開具的是被保險人當(dāng)前治療必需的藥品，并且沒有成型的流程可循，對于大多數(shù)奔波求醫(yī)的被保險人而言，幾乎是不可能完成的任務(wù)。而不限清單的院外購藥責(zé)任的理賠要求則更為嚴(yán)苛，往往還會要求被保險人證明所在的治療醫(yī)院藥房不提供處方開具的藥品。實際上，由醫(yī)生開具處方、證明藥品為當(dāng)前治療所必須和證明藥品在當(dāng)前治療醫(yī)院無法買到，甚至構(gòu)成了不可能三角。

從某種意義上講，由于設(shè)置了較高的理賠門檻，眼下百萬醫(yī)療險中設(shè)置的各類特藥責(zé)任，宣傳效果仍大于為被保險人提供的實際幫助?！吨袊鴦?chuàng)新藥械多元支付白皮書（2025）》顯示，2024年，國內(nèi)創(chuàng)新藥械市場規(guī)模預(yù)計達到1620億元，較2023年增長16%。其中，創(chuàng)新藥械領(lǐng)域個人自付占比仍高達49%，醫(yī)?；鹬С黾s占44%，商業(yè)健康保險賠付僅約占7.7%。

被百萬醫(yī)療險狂卷的創(chuàng)新藥，還被困在流量之中。

03

特藥走向院內(nèi)

如果聚焦到商保目錄中所列的更昂貴且高效的特別創(chuàng)新藥，現(xiàn)有百萬醫(yī)療險帶來的銷售推動力就更加微不足道。

以百萬醫(yī)療險覆蓋最廣的CAR-T細(xì)胞療法為例，2024年，奕凱達在國內(nèi)的銷售額約5億元，是所有披露銷售額的CAR-T細(xì)胞療法中最暢銷的一款，上市5年，奕凱達累計完成12億元銷售額；倍諾達在2024年完成銷售額1.58億元，較上年同比下降9%，2025年上半年銷售8123.9萬元；而賽愷澤在2024年則僅賣出3942.4萬元。考慮到奕凱達、倍諾達、賽愷澤的單針價格分別高達120萬元、129萬元和115萬元，即便所有接受治療的患者都通過百萬醫(yī)療險報銷了費用，所覆蓋的群體也僅數(shù)千人，與百萬醫(yī)療險數(shù)億人的參保體量形成鮮明對比。

實際上，百萬醫(yī)療險對昂貴且高效的創(chuàng)新藥覆蓋力度有限，更深層次的原因在于，這些藥品只能被擠出院外，直接增加了報銷難度。

不過，首版商保目錄在藥品提單之外，給出的“三除外”政策，有望推動這些藥品從院內(nèi)走向院外。根據(jù)規(guī)定，商保目錄內(nèi)藥品醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮挥嬋脶t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測的范圍。相關(guān)商業(yè)健康保險保障范圍內(nèi)商保創(chuàng)新藥目錄中的創(chuàng)新藥應(yīng)用病例，可不納入醫(yī)保按病種付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。

首先是不納入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)考核。以往，受制于醫(yī)院醫(yī)?？己擞小白再M率/自費占比” 指標(biāo)，醫(yī)生在處方時往往會盡可能繞開高價自費藥，避免拉高醫(yī)院自費率，影響醫(yī)院評級、績效考核與醫(yī)保額度。這就提高了患者取得相應(yīng)處方的難度，無法滿足百萬醫(yī)療險的特藥理賠要求。而商保目錄內(nèi)藥品不自費率指標(biāo)限制，極大提高了醫(yī)生處方的自由度。

其次是不納入集采中選可替代品種監(jiān)測。隨著集采中選藥品落地，醫(yī)保部門會監(jiān)測“同治療領(lǐng)域可替代品種”的使用占比，鼓勵優(yōu)先用集采中選低價藥，限制高價非集采藥。而商保目錄內(nèi)創(chuàng)新藥，不被視為集采中選藥的“可替代品種”，不納入替代監(jiān)測與使用占比考核，醫(yī)院更愿意采購高價創(chuàng)新藥，藥企在相對自由的定價約束下，也更有動力推動藥品入院。對于走百萬醫(yī)療險報銷的患者，使用院內(nèi)藥品的理賠難度遠低于使用院外藥品。

最后是可不納入醫(yī)保按病種付費（DRG/DIP）范圍。現(xiàn)階段，醫(yī)保DRG/DIP按病種付費的模式已經(jīng)在全國推開，使用高價創(chuàng)新藥可能導(dǎo)致醫(yī)院“超支虧損”，因而醫(yī)院多傾向限制使用。而根據(jù)商保目錄的豁免政策，患者已購買對應(yīng)商業(yè)保險且在商保保障范圍內(nèi)使用目錄藥的病例，經(jīng)審核評議后，該病例不納入DRG/DIP固定付費，醫(yī)保按實際合理成本或者其他市場化規(guī)則另行結(jié)算，也會進一步推動昂貴且搞笑的創(chuàng)新藥入院使用。

可以說，商保目錄解創(chuàng)新藥流量之困的邏輯，不在于目錄本身是否被覆蓋，或者被擴容，而在于創(chuàng)新藥能否在配套政策的推動下，從院外回到院內(nèi)。而特藥走向院內(nèi)的過程，需要藥企、險企和醫(yī)院的緊密協(xié)同。而當(dāng)前，險企貿(mào)然調(diào)整產(chǎn)品設(shè)計，全面覆蓋商保目錄藥品，可能將驟然擴大理賠風(fēng)險。這或許是商保目錄落地后，各大百萬醫(yī)療險紛紛按兵不動的直接原因。

從被百萬醫(yī)療險覆蓋，到真正降低患者就醫(yī)的經(jīng)濟壓力，商保目錄才剛剛邁開前進的腳步。

*封面圖片來源：123rf

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