當(dāng)一份重大疾病保險(xiǎn)合同將“原位癌”列為輕癥保障范圍，卻對(duì)被保險(xiǎn)人確診的“CIN3”以“不屬于原位癌”為由拒賠時(shí)，病理報(bào)告的措辭與保險(xiǎn)條款的博弈便成為案件的關(guān)鍵。君審律所在河北省滄州市代理的一起案件中，成功幫助一位宮頸CIN3患者推翻保險(xiǎn)公司的拒賠決定，不僅獲賠輕癥保險(xiǎn)金3.6萬(wàn)元，還爭(zhēng)取到后續(xù)保費(fèi)豁免。

案件背景：確診CIN3后的理賠困境

2021年，滄州市民李女士（化名）為自己投保了一份附帶輕癥保障的重大疾病保險(xiǎn)，輕癥賠付比例為12%（即3.6萬(wàn)元），且包含輕癥豁免后續(xù)保費(fèi)的條款。2024年，李女士在常規(guī)婦科檢查中發(fā)現(xiàn)宮頸異常，經(jīng)活檢病理診斷為“宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)瘤變（CIN3級(jí)）”，并接受了宮頸錐切手術(shù)治療。

當(dāng)李女士向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)輕癥理賠時(shí)，卻收到了拒賠通知書。保險(xiǎn)公司的理由是：根據(jù)合同條款，輕癥中的“原位癌”需滿足特定條件，而CIN3在醫(yī)學(xué)分類上屬于“癌前病變”，并非嚴(yán)格意義上的“原位癌”，因此“不屬于保險(xiǎn)責(zé)任”。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：CIN3是否應(yīng)被認(rèn)定為原位癌？

本案的核心爭(zhēng)議在于：CIN3作為宮頸高級(jí)別病變，在保險(xiǎn)合同未明確排除的情況下，是否應(yīng)被認(rèn)定為原位癌并獲得輕癥理賠？

保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)：保險(xiǎn)公司堅(jiān)持醫(yī)學(xué)上的嚴(yán)格分類，認(rèn)為CIN3屬于“高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變”，尚未突破基底膜，不屬于真正意義上的“原位癌”。合同條款未明確將其納入保障范圍，因此不予賠付。

君審律所的代理觀點(diǎn)：我們接受委托后，從醫(yī)學(xué)與法律兩個(gè)維度展開(kāi)了深入論證：

1. 醫(yī)學(xué)上的實(shí)質(zhì)等同性：我們向法庭提交了《世界衛(wèi)生組織婦科腫瘤分類》等權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，并咨詢了婦科腫瘤專家。專家指出，CIN3與宮頸原位癌在臨床處理上具有高度一致性——均需手術(shù)切除，且具有潛在惡性生物學(xué)行為。在臨床實(shí)踐中，CIN3常被作為原位癌進(jìn)行管理和治療。
2. 不利解釋原則的適用：根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。保險(xiǎn)合同未明確將CIN3排除在“原位癌”之外，當(dāng)醫(yī)學(xué)分類存在爭(zhēng)議時(shí)，應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋。
3. 提示說(shuō)明義務(wù)未履行：我們審查投保材料后發(fā)現(xiàn)，保險(xiǎn)合同在“原位癌”定義中并未明確列出CIN3是否屬于保障范圍，投保過(guò)程中也無(wú)人向李女士解釋這一模糊地帶可能帶來(lái)的理賠風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十七條，對(duì)于此類可能產(chǎn)生歧義的條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)履行明確說(shuō)明義務(wù)。
4. 治療方式的實(shí)質(zhì)符合：李女士已接受宮頸錐切手術(shù)治療，這符合保險(xiǎn)合同對(duì)原位癌通常要求的“需手術(shù)治療”的條件。保險(xiǎn)公司以病理分類為由拒賠，忽視了對(duì)患者實(shí)際治療需求的保障。

法院審理與判決

滄州市人民法院經(jīng)審理后，采納了君審律所的主要代理意見(jiàn)。法院認(rèn)為，保險(xiǎn)合同對(duì)“原位癌”的定義未明確排除CIN3，而CIN3在臨床實(shí)踐中與宮頸原位癌具有實(shí)質(zhì)等同性。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第三十條的不利解釋原則，對(duì)合同條款有爭(zhēng)議時(shí)應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

法院同時(shí)指出，李女士已接受宮頸錐切手術(shù)治療，符合保險(xiǎn)合同對(duì)原位癌的治療要求，保險(xiǎn)公司以病理分類為由拒賠，缺乏充分依據(jù)。

最終，法院判決保險(xiǎn)公司向李女士支付輕癥保險(xiǎn)金3.6萬(wàn)元，并豁免后續(xù)全部保費(fèi)（合計(jì)豁免金額視剩余繳費(fèi)年限而定，通常為數(shù)萬(wàn)元）。