▍來源：賽柏藍(lán)藥店 作者：酒淺

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近日，根據(jù)國家醫(yī)保局發(fā)文，《云南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)監(jiān)管分類分級行政執(zhí)法管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）已施行半年之久，其構(gòu)建了一套以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向、層級清晰、責(zé)任明確、方法多元的醫(yī)?；鸱诸惙旨壭姓?zhí)法體系。

按照《辦法》，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的規(guī)模、基金管控風(fēng)險(xiǎn)等因素，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分為A、B、C三個類別。

各級醫(yī)療保障行政部門嚴(yán)格按照分類分級要求，合理確定行政執(zhí)法檢查頻次和周期，科學(xué)編制年度行政執(zhí)法計(jì)劃，健全完善行政執(zhí)法檢查重點(diǎn)事項(xiàng)并嚴(yán)格對標(biāo)檢查，推進(jìn)分類精準(zhǔn)執(zhí)法。

以下是相關(guān)認(rèn)定條件（符合一條即可）以及分類精準(zhǔn)執(zhí)法要求：

A類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

1.省級衛(wèi)生健康部門頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

2.上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認(rèn)定達(dá)到2500萬元以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

要求：實(shí)行重點(diǎn)執(zhí)法，原則上每三年進(jìn)行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查。

B類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

1.州（市）級衛(wèi)生健康部門頒發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

2.州（市）級政府所在地的區(qū)（市）行政區(qū)域內(nèi)20家門店以上規(guī)模連鎖醫(yī)藥公司的定點(diǎn)零售藥店（昆明市為五華區(qū)、盤龍區(qū)、官渡區(qū)、西山區(qū)、呈貢區(qū)）；

3.上一年度違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金數(shù)額經(jīng)認(rèn)定達(dá)到1000萬元以上，不滿2500萬元的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

要求：重點(diǎn)執(zhí)法為主、“雙隨機(jī)”為輔，原則上每五年進(jìn)行一次“全覆蓋”行政執(zhí)法檢查。

C類定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

包括除A類和B類以外的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

要求：實(shí)行“雙隨機(jī)、一公開”行政執(zhí)法抽查。

《辦法》還強(qiáng)調(diào)，各級醫(yī)療保障行政部門要及時糾正行政不作為、亂作為、慢作為等問題，對工作中存在的推諉現(xiàn)象，造成嚴(yán)重后果的，要依法依規(guī)追究相關(guān)單位及其責(zé)任人員的責(zé)任。

未來藥店醫(yī)保監(jiān)管

從“平均化”轉(zhuǎn)為“精準(zhǔn)化”

上述《辦法》的醫(yī)保分類分級管理機(jī)制，其設(shè)計(jì)底層邏輯是監(jiān)管資源的優(yōu)化配置，即A類機(jī)構(gòu)為“重點(diǎn)執(zhí)法”、B類的“重點(diǎn)執(zhí)法為主、雙隨機(jī)為輔”、C類為“雙隨機(jī)、一公開”。

這類做法，是把監(jiān)管資源與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)相匹配，避免了“一刀切”式檢查造成的資源浪費(fèi)，又確保了對高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)監(jiān)控（上年度違規(guī)金額越高，越要重點(diǎn)監(jiān)控）。

在涉及藥店醫(yī)保分級管理方面，《辦法》對20家門店以上的連鎖藥店企業(yè)設(shè)定了B類監(jiān)管級別，既注意規(guī)模效應(yīng)或帶來的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，又為連鎖藥店的發(fā)展留有空間（未直接升到A類監(jiān)管級別，全覆蓋檢查頻率5年一次），在政策監(jiān)管與企業(yè)發(fā)展之間找到較為平衡的位置。

以點(diǎn)擴(kuò)面，對于其他地區(qū)的醫(yī)保監(jiān)管而言，精準(zhǔn)化＆精細(xì)化監(jiān)管是提升治理效能的關(guān)鍵。

長期以來，醫(yī)保監(jiān)管面臨“人少事多”的困境，而上述《辦法》表明，通過科學(xué)分類、精準(zhǔn)施策，可以在不增加監(jiān)管資源的情況下提升監(jiān)管效能。

藥店作為醫(yī)保服務(wù)體系的重要組成部分，呈現(xiàn)出數(shù)量龐大、分布廣泛、情況多樣的特點(diǎn)，更需要匹配對應(yīng)的分類分級監(jiān)管制度。

具體來說，按照經(jīng)營規(guī)模、歷史合規(guī)情況、醫(yī)保業(yè)務(wù)量等等維度，監(jiān)管部門對藥店進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級，實(shí)施差異化監(jiān)管，一方面守得住安全底線，另一方面不干擾藥店正常經(jīng)營。

值得一提的是，《辦法》明確要求糾正“不作為、亂作為、慢作為”亂象，并追究相關(guān)責(zé)任，這種“對監(jiān)管的監(jiān)管”機(jī)制，保障了制度的公正執(zhí)行，顯著增強(qiáng)了監(jiān)管部門的公信力，值得其他地方借鑒學(xué)習(xí)。

從云南的政策實(shí)踐展望，全國醫(yī)保“精準(zhǔn)化”監(jiān)管必將成為大趨勢，監(jiān)管資源從“平均分配”走向“精準(zhǔn)分配”。對此，有業(yè)界觀點(diǎn)認(rèn)為，醫(yī)保監(jiān)管制度的轉(zhuǎn)變升級，不僅提升了監(jiān)管效能，更為全國醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)代化提供了可復(fù)制的經(jīng)驗(yàn)。

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