能想到的診斷和治療手段都已嘗試，為何老王的病癥仍未解決？

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 晝辭

又是一日查房，只見(jiàn)老王一臉愁容，半臥在病床上，憂心忡忡地與管床醫(yī)生交談：

“駱醫(yī)生，為什么我已經(jīng)吃了這么多藥，也安裝了心臟起搏器，氣喘還是不見(jiàn)好轉(zhuǎn)呢？十幾年了，我真的活得很辛苦！”

看著老王疾痛慘怛的樣子，作為他的經(jīng)治醫(yī)師，駱醫(yī)生也感到痛心和無(wú)力。面對(duì)患者的疑問(wèn)，醫(yī)生一時(shí)也語(yǔ)塞了。

是啊，已經(jīng)進(jìn)行了這么多治療，能想到的診斷和治療手段都已嘗試，為何老王的病癥仍未解決？

01

初露端倪：頻繁住院的老病號(hào)

入院前，患者老王又一次因咳嗽、活動(dòng)后氣喘加劇而就診于急診。

作為多年的老病號(hào)，他身上的病癥復(fù)雜多樣。胸部CT提示雙肺新增少許炎癥，間質(zhì)性肺水腫、心影增大、心包積液等。但更為緊迫的是，他既往有高血壓、心律失常、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病。

初診檢查不僅提示BNP、肌鈣蛋白顯著升高，心電圖也顯示二度I型房室傳導(dǎo)阻滯。顯然，心臟方面的問(wèn)題迫在眉睫，因此收住心血管內(nèi)科進(jìn)一步治療。

實(shí)際上，老王幾乎每年都有住院的經(jīng)歷。癥狀最早出現(xiàn)在十八年前，當(dāng)時(shí)他僅感胸悶、輕度氣喘，隨著時(shí)間的推移，爬樓梯時(shí)感到無(wú)比疲憊，休息后方可稍緩。他起初以為只是上了年紀(jì)，體力下降，且當(dāng)時(shí)已查出“高血壓病”，便也未當(dāng)回事。

“我當(dāng)時(shí)還在外地做生意，也在外院做過(guò)冠心病的相關(guān)CT檢查，都沒(méi)有顯示存在血管狹窄等異常情況。隨后，我做了心臟彩超檢查，這是報(bào)告單�！逼綍r(shí)對(duì)病歷資料收拾得井井有條，老王很快就翻到了最早的那份心臟彩超報(bào)告，交給了醫(yī)生。

結(jié)果顯示：室間隔增厚，左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)62%。冠脈CTA陰性。

此后，老王又因“反復(fù)胸悶”住院治療，考慮冠心病、心肌梗死后，接受了控制心室率、調(diào)脂穩(wěn)斑、控制血壓等治療，但癥狀仍無(wú)改善，最終在外院被診斷為“肥厚型心肌病”。

此時(shí)的心臟彩超也悄然變化：心肌厚度進(jìn)一步加厚，三尖瓣反流，輕度肺動(dòng)脈高壓，左室射血分?jǐn)?shù)下降，只是當(dāng)時(shí)未曾被注意到。

02

病情惡化：揭開(kāi)塵封的秘密

由于長(zhǎng)期居住于鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以“肥厚型心肌病”為出院診斷后，老王便長(zhǎng)期隨診服藥治療。

十幾年來(lái)，他偶有幾次住院經(jīng)歷，但病情始終沒(méi)有顯著改善，反而隨著時(shí)間的推移越來(lái)越嚴(yán)重。直至四天前，老王再度癥狀加重而入院，這一次不僅伴有暈厥，還有腹脹、腹痛、浮腫及尿少等癥狀。

這一次住院，居然揭開(kāi)了一個(gè)塵封多年的“秘密”。

完善相關(guān)檢查后，老王的情況不容樂(lè)觀。心肌酶、BNP顯著升高；心臟彩超相比既往結(jié)果明顯惡化：提示非梗阻型肥厚型心肌病、全心衰竭、二尖瓣及三尖瓣反流、中度肺動(dòng)脈高壓，射血分?jǐn)?shù)明顯下降；肺功能輕度下降；心電圖提示三度房室傳導(dǎo)阻滯。

根據(jù)其癥狀、體征及輔助檢查，需考慮多種疾病可能。

首先便是冠心病本身所引起的胸悶痛、呼吸困難等癥狀，冠心病主要是指冠狀動(dòng)脈發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。簡(jiǎn)而言之，就是心臟的供血血管發(fā)生了狹窄，導(dǎo)致心臟供血不足。

而且老王還有明顯的心肌酶譜異常，心肌梗死這一情況更是不得不重視。然而，醫(yī)生為其完善冠脈造影檢查后，卻未見(jiàn)明顯的“罪犯”血管。

“我以前都做過(guò)這些檢查，也沒(méi)啥問(wèn)題，總是重復(fù)檢查，我也受不了啊。”對(duì)于陰性的檢查結(jié)果，患者稍顯煩躁，但更多的是對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。

其次，就要考慮長(zhǎng)期控制欠佳的高血壓導(dǎo)致的高血壓性心臟病。這種情況同樣也會(huì)導(dǎo)致上述癥狀的出現(xiàn)，不過(guò)一般在使用降壓藥、改善心功能藥物后，癥狀也能得到改善，可是老王似乎對(duì)這些藥物治療并不敏感。

最后還要考慮心律失常所致的種種不適。除了明顯的活動(dòng)耐力下降、氣促等癥狀外，老王還時(shí)常伴有頭暈。而三度房室阻滯的癥狀取決于心室率的快慢與伴隨病變，其癥狀包括疲倦、乏力、頭暈、暈厥、心絞痛、心力衰竭等。

夜間護(hù)士巡房時(shí)，他的心率甚至一度下降到30~40次/分，為了避免出現(xiàn)心臟停搏、危及生命，也為了改善癥狀，最終為其安排了心臟起搏器植入術(shù)。

03

迷霧初散：罕見(jiàn)病的浮現(xiàn)

就在起搏器成功植入后，大家都以為找到了最終的“元兇”，但命運(yùn)總是一波三折。

術(shù)后不久，微創(chuàng)傷口逐漸愈合，但老王的氣促胸悶依舊不見(jiàn)起色。查房時(shí)，老王問(wèn)出了心中的疑問(wèn)：“做了那么多檢查，吃了那么多藥，甚至還裝了起搏器，為什么癥狀還是毫無(wú)緩解？”

主管的駱醫(yī)生也疑惑不解，但為了不陷入思維慣性陷阱，他決定返璞歸真，從最基本的采集病史開(kāi)始著手剖析真相，看看是否有遺漏之處，沒(méi)想到還真有大的收獲。

原來(lái)，老王的不適癥狀最早要從十八年前說(shuō)起，之后逐漸出現(xiàn)活動(dòng)耐力下降、氣促等癥狀。駱醫(yī)生注意到患者心肌增厚及心功能下降幾乎同步進(jìn)展，他讓患者盡量提供病情發(fā)展以來(lái)所有的檢查資料，并調(diào)取了本院的心臟彩超結(jié)果。

歸納分析后發(fā)現(xiàn)，這些年來(lái)，患者藥物治療效果不佳，心臟逐漸出現(xiàn)全心衰竭、瓣膜受累及心肌增厚現(xiàn)象，肌鈣蛋白持續(xù)升高卻與冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果不符合，甚至還出現(xiàn)了嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯……

原來(lái)，此前關(guān)注和處理的問(wèn)題都只是表象。面對(duì)異常肥厚的心肌，一個(gè)罕見(jiàn)病名詞逐漸從迷霧中走來(lái)——那就是“法布雷病”。

它是一種罕見(jiàn)的X連鎖遺傳溶酶體貯積癥，由于GLA基因突變導(dǎo)致α半乳糖苷酶A（α-Gal A）活性降低或完全缺乏，造成代謝底物三己糖酰基鞘脂醇（GL-3）及其衍生物脫乙�；鵊L-3（Lyso-GL-3）在多臟器貯積，引起多臟器病變甚至危及生命的并發(fā)癥。在心血管系統(tǒng)中，它主要會(huì)導(dǎo)致左心室肥厚和（或）傳導(dǎo)異常，即法布雷病心肌病。

其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)如心衰、心肌肥厚等；輔助檢查中心肌酶譜、心電圖、心臟彩超、心臟磁共振成像、α-Gal A活性檢測(cè)、血漿Gb3和Lyso-Gb3檢測(cè)、基因檢測(cè)及組織活檢等。

04

柳暗花明：確診與治療

得知自己可能得了罕見(jiàn)病，且需進(jìn)一步做多項(xiàng)檢查，甚至外送檢驗(yàn)標(biāo)本，老王心里打起了退堂鼓，家境清寒的他根本承受不住罕見(jiàn)病高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

正當(dāng)他準(zhǔn)備收拾行李出院時(shí)，駱醫(yī)生勸住了他，并表示如若確診，可以為其申請(qǐng)?zhí)厥庋芯宽?xiàng)目提供的診療，這樣他便可以繼續(xù)安心治療了。

數(shù)日后，相關(guān)酶活性、基因檢測(cè)等項(xiàng)目均證實(shí)了此前的猜想。接下來(lái)，治療水到渠成。

遺憾的是，目前該病尚無(wú)法根治，其特異治療包括酶替代治療、分子伴侶治療以及基因治療。ERT通過(guò)外源性補(bǔ)充基因重組的α-Gal A，促進(jìn)Gb3分解，減少Gb3和Lyso-Gb3在器官和組織貯積，是目前首選的治療方法。ERT藥物包括阿加糖酶α，需每2周靜脈輸注1次。

在制定個(gè)性化治療方案后，老王成了醫(yī)生的重點(diǎn)隨訪對(duì)象。

隨著藥物酶的補(bǔ)充，對(duì)因用藥也取得了顯著療效。現(xiàn)在的老王已能勝任日常生活勞動(dòng)，盡管不幸遭遇罕見(jiàn)病襲擾，但在多方籌措及努力下，他重獲“新生”。

責(zé)編｜Zelda

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