醫(yī)保嚴(yán)查之下，中醫(yī)館、診所、康復(fù)機(jī)構(gòu)頻頻踩雷！從項目內(nèi)涵混淆到兒童加收濫用，從耗材單獨收費(fèi)到資質(zhì)不合規(guī)，隱蔽違規(guī)多、處罰力度大。一文看懂所有紅線，避開致命坑。

來源：醫(yī)管知行橋

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醫(yī)保飛檢常態(tài)化背景下，中醫(yī)類項目因操作靈活、內(nèi)涵交織、耗材多樣等特性，已成為違規(guī)處罰的重災(zāi)區(qū)。從國家醫(yī)保局曝光的典型案例來看，小到單次診療的費(fèi)用拆分，大到團(tuán)伙式虛假診療，中醫(yī)類項目的違規(guī)行為隱蔽性強(qiáng)、處罰力度大，動輒面臨基金追回、罰款、解除醫(yī)保協(xié)議等嚴(yán)重后果，甚至追究刑事責(zé)任。

雷區(qū)一：項目內(nèi)涵混淆，分解/重復(fù)收費(fèi)高發(fā)

這是中醫(yī)類項目最常見、最嚴(yán)重的違規(guī)類型，核心問題在于對《中醫(yī)類（灸法、拔罐、推拿）醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南（試行）》理解不到位，將“打包定價”的項目拆分收費(fèi)，或不同項目交叉重復(fù)計費(fèi)。

典型違規(guī)場景：開展“隔物灸”后額外收取姜片、附子餅費(fèi)；收取“中醫(yī)拔罐”費(fèi)用后，再單獨計收玻璃火罐、消毒包費(fèi)；做“腰部推拿”時，因使用手法松解另行加收費(fèi)用，或同時收取走罐、拔罐、推拿三項費(fèi)用。

真實案例警示：遼寧省撫順市博愛醫(yī)院將細(xì)胞浴、足浴等非醫(yī)療項目，串換為中醫(yī)診療項目結(jié)算醫(yī)保，被責(zé)令退回醫(yī)?；?.4萬余元，并處騙取金額5倍罰款27萬余元，醫(yī)保服務(wù)協(xié)議被解除，涉事醫(yī)師記11分、暫停支付資格6個月，線索同步移送公安部門。某省中醫(yī)院開展“鋪灸”治療時，普遍額外收取艾炷費(fèi)、中藥藥粉費(fèi)、生姜費(fèi)等，涉及數(shù)千人次，最終被全額追回違規(guī)基金并處罰款。

合規(guī)要點：中醫(yī)項目價格已涵蓋操作全流程人力與基本物耗，需嚴(yán)格按照《指南》界定項目內(nèi)涵，嚴(yán)禁拆分步驟、額外加收基礎(chǔ)耗材費(fèi)。

雷區(qū)二：加收項與擴(kuò)展項混淆，亂加費(fèi)用無底線

《指南》中“加收項”與“擴(kuò)展項”的區(qū)分的是高頻易錯點，多數(shù)機(jī)構(gòu)因混淆二者定義，擅自加收費(fèi)用，觸發(fā)違規(guī)紅線。

核心區(qū)別：加收項（如兒童、藥物罐）可因服務(wù)對象、特殊耗材等成本差異額外收費(fèi)；擴(kuò)展項（如雷火灸、火罐、電火罐）僅為同一治療目的的技術(shù)/工具變式，與主項目資源消耗等同，嚴(yán)禁額外收費(fèi)。

典型違規(guī)場景：使用雷火灸開展懸空灸時，在主項目費(fèi)用外加收“雷火灸費(fèi)”；將同一類別下的“藥物罐”與“水罐”加收項疊加計費(fèi)；對無兒童加收項標(biāo)注的項目（如乳房疾病推拿）擅自加收費(fèi)用。

合規(guī)要點：牢記“加收項講條件，擴(kuò)展項無加價”，收費(fèi)員與治療師需明確區(qū)分兩類項目，加收項僅能跨類別疊加（如兒童+主任醫(yī)師），同類別下二選一。

雷區(qū)三：兒童加收濫用，年齡與范圍雙突破

兒童加收政策旨在補(bǔ)償?shù)妄g患兒服務(wù)的額外成本，但實踐中常出現(xiàn)年齡超標(biāo)、范圍擴(kuò)大、標(biāo)準(zhǔn)違規(guī)三大問題，成為飛檢重點核查項。

典型違規(guī)場景：對7周歲及以上患兒仍按兒童標(biāo)準(zhǔn)加收；對未列明兒童加收項的中醫(yī)項目擅自加價；加收比例超出省級醫(yī)保部門規(guī)定上限（如超30%）。

真實案例警示：某中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院通過系統(tǒng)默認(rèn)設(shè)置，對7-9歲患兒的“中醫(yī)拔罐”項目違規(guī)加收30%，同時對“臟腑疾病推拿”等無加收項的項目擅自加價，最終被追回全部違規(guī)費(fèi)用。

合規(guī)要點：嚴(yán)格限定兒童加收對象為6周歲及以下（截止至7周歲生日當(dāng)天0時），僅對《指南》列明加收項的項目按當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)計費(fèi)，杜絕系統(tǒng)默認(rèn)設(shè)置漏洞。

雷區(qū)四：耗材管理失控，“基本物耗”單獨收費(fèi)

《指南》明確“基本物耗”成本已納入項目價格，嚴(yán)禁單獨收費(fèi)，但部分機(jī)構(gòu)沿襲舊政策習(xí)慣，持續(xù)收取耗材費(fèi)用，成為違規(guī)“頑固堡壘”。

基本物耗范圍：包含艾條、艾炷、罐具等治療器具，姜片、藥餅等間隔物，以及棉球、紗布、消毒用品等基礎(chǔ)耗材，均不得單獨計費(fèi)。

典型違規(guī)場景：收費(fèi)明細(xì)中單獨列明“艾條1根XX元”“火罐1個XX元”“推拿介質(zhì)費(fèi)”；串換貴重藥材，將黨參、鹿茸等名貴藥材私吞，用廉價藥材替代后按高價結(jié)算醫(yī)保。

真實案例警示：上海兩家中醫(yī)館通過串換貴重藥材、虛開耗材費(fèi)用等方式，兩年內(nèi)騙保5萬余條，涉案金額超1200萬元，120余名犯罪嫌疑人被采取刑事強(qiáng)制措施，核心手段之一便是濫用耗材收費(fèi)漏洞。

合規(guī)要點：更新內(nèi)部收費(fèi)目錄與系統(tǒng)邏輯，杜絕基本物耗單獨收費(fèi)；貴重藥材需嚴(yán)格按實際使用記錄結(jié)算，建立耗材追溯臺賬。

雷區(qū)五：資質(zhì)不符+記錄缺失，診療合規(guī)雙失守

中醫(yī)類項目對執(zhí)業(yè)資質(zhì)與診療記錄要求嚴(yán)格，資質(zhì)越界、記錄粗放已成為飛檢新焦點，尤其在中醫(yī)與康復(fù)交叉領(lǐng)域問題突出。

典型違規(guī)場景：康復(fù)治療師無中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，擅自開展針灸、電針、手指點穴等中醫(yī)項目；診療記錄未注明治療時間、部位、施術(shù)人員，或虛構(gòu)診療記錄（如患者未到院卻上傳結(jié)算、未實施理療卻虛計收費(fèi)）。

真實案例警示：邵武康復(fù)醫(yī)院多名康復(fù)治療師擅自開展針灸、穴位貼敷等中醫(yī)項目，違規(guī)使用醫(yī)?；?07.22萬元，被追回基金158.65萬元，并處等額罰款。重慶某村衛(wèi)生室醫(yī)生虛構(gòu)針灸、推拿項目結(jié)算醫(yī)保，同時重復(fù)掃碼結(jié)算藥品，累計記分12分，被終止醫(yī)保支付資格，1年內(nèi)不得備案。

合規(guī)要點：嚴(yán)格執(zhí)行“中醫(yī)治療由中醫(yī)師操作”原則，康復(fù)治療師僅能開展現(xiàn)代康復(fù)項目；診療記錄需明確時間、部位、手法、耗材使用等信息，做到可追溯、可核查。

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