近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局積極推進(jìn)智能監(jiān)管體系建設(shè)，以現(xiàn)代信息技術(shù)賦能醫(yī)保基金使用監(jiān)督管理，著力構(gòu)建事前事中事后相結(jié)合、全流程全領(lǐng)域全鏈條的智能監(jiān)管體系，切實(shí)守護(hù)好老百姓的“看病錢”“救命錢”。一方面，賦能各級(jí)醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，針對(duì)醫(yī)?；鹗褂命c(diǎn)多、面廣、線長(zhǎng)、量大的實(shí)際情況，通過(guò)大數(shù)據(jù)和人工智能等監(jiān)管方式，提高醫(yī)?；鹗轮袑徍撕褪潞蟊O(jiān)管的效能，破解人少事多的難題。另一方面，賦能廣大定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，積極推動(dòng)事前提醒在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用，在醫(yī)務(wù)人員診療過(guò)程中即可實(shí)現(xiàn)對(duì)違反剛性約束類基金使用規(guī)定的違規(guī)行為進(jìn)行自動(dòng)提醒、預(yù)警和攔截，幫助醫(yī)務(wù)人員更好了解和掌握醫(yī)?；鸨O(jiān)管規(guī)則，助力定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提升自我管理。

為推進(jìn)監(jiān)管關(guān)口前移，不斷強(qiáng)化事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管，筑牢智能監(jiān)管三道防線，國(guó)家醫(yī)保局主動(dòng)公開(kāi)智能監(jiān)管規(guī)則，2025年以來(lái)，已通過(guò)官方網(wǎng)站向社會(huì)公開(kāi)發(fā)布8批監(jiān)管規(guī)則和近2萬(wàn)條知識(shí)點(diǎn)。此次出版發(fā)行《醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù)（2025年版）》，是主動(dòng)公開(kāi)監(jiān)管規(guī)則的又一次重大突破。本書(shū)全量收錄了國(guó)家版智能監(jiān)管規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)，包括智能監(jiān)管規(guī)則88類，知識(shí)點(diǎn)24.7萬(wàn)條。所有知識(shí)點(diǎn)均已對(duì)應(yīng)到醫(yī)保編碼，可掃碼獲取電子版，各級(jí)醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)能夠直接部署應(yīng)用到系統(tǒng)中。其中，基于藥品的知識(shí)點(diǎn)，已按照最新發(fā)布的《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025年版）》進(jìn)行了更新。

下一步，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)完善醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管體系，持續(xù)更新和完善智能監(jiān)管“兩庫(kù)”，著力提高相關(guān)規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)的全面性、準(zhǔn)確性，持續(xù)推進(jìn)規(guī)則和知識(shí)點(diǎn)公開(kāi)，積極推動(dòng)事前提醒在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落地應(yīng)用，從源頭上減少違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生，力爭(zhēng)“十五五”期間實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒全覆蓋；強(qiáng)化事中審核和事后監(jiān)管，及時(shí)拒付、追回違法違規(guī)使用的醫(yī)?；?，并為現(xiàn)場(chǎng)檢查和行政執(zhí)法提供精準(zhǔn)數(shù)據(jù)支持。

來(lái)源 | 國(guó)家醫(yī)保局

編輯 | 符媚茹 劉瑩 吳晗瀟

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