整理：雨過(guò)天晴

審核：張蕻梅教授、錢(qián)哲教授、鷹版

2月9日,第十一期“肺常守護(hù)，北京胸科醫(yī)院MDT云端護(hù)航行動(dòng)”線上會(huì)診活動(dòng)如約而至。來(lái)自腫瘤內(nèi)科、胸外科、放療科、影像科及病理科的六位專(zhuān)家，分別從不同維度和專(zhuān)業(yè)角度出發(fā)，融合多學(xué)科智慧，針對(duì)三例復(fù)雜小細(xì)胞肺癌病例進(jìn)行了詳細(xì)解讀，并給出了全面、專(zhuān)業(yè)的診療建議。

為了幫助未能觀看直播的患者及家屬掌握核心內(nèi)容，小編特將此次會(huì)診中的精華內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)梳理與匯總，希望能為更多患者提供參考借鑒。

線上會(huì)診申請(qǐng)流程：

添加小助手微信（微信號(hào)：yagw_help29），按要求提交詳細(xì)病歷，審核后告知結(jié)果，會(huì)診時(shí)患者可上線與專(zhuān)家直接交流5分鐘，詳細(xì)溝通病情。

觀看直播回放：

點(diǎn)擊文末左下方【閱讀原文】可觀看直播回放，建議患者以線上視頻實(shí)際專(zhuān)家講述為主。

主持人

錢(qián) 哲教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

會(huì)診專(zhuān)家

胡 瑛教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

張 旭教授 北京胸科醫(yī)院放療科

董宇杰教授 北京胸科醫(yī)院病理科

高 遠(yuǎn)教授 北京胸科醫(yī)院腫瘤中心

王 豐教授 北京胸科醫(yī)院胸外科

李成海教授 北京胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心

病例一：高齡合并肺炎SCLC，免疫與放療如何兼顧？

患者概況：

77歲，女性，患有高血壓（服用纈沙坦）

既往史：2010年輸卵管良性腫瘤手術(shù)

身體狀態(tài)：失眠、便秘、腹脹，其余情況尚可，每天可散步6-8千步，生活可以自理。

2025.10.13因咳血到院檢查，CT平掃懷疑肺部腫瘤；

2025.10.15 進(jìn)行CT肺部增強(qiáng)檢查&PET CT檢查并穿刺取病理。根據(jù)PET CT影像判斷為小細(xì)胞肺癌，伴有L5椎體、右側(cè)髂骨、左側(cè)股骨頭轉(zhuǎn)移、雙側(cè)肺門(mén)、縱隔、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、左側(cè)腎上腺增粗伴高代謝（待排除）。

25.10.17根據(jù)穿刺病理檢測(cè)免疫組化結(jié)果確診小細(xì)胞肺癌。

入院診斷：

右肺小細(xì)胞癌 ，肺內(nèi)、腎上腺、骨轉(zhuǎn)移

（廣泛期 cT4N3M1）

病理報(bào)告：2025年10月17日

（右肺）高級(jí)別神經(jīng)內(nèi)分泌癌，傾向小細(xì)胞癌。

免疫組化結(jié)果：CD56(+)SyA(+)NSE(+)，CA(弱+)，Ki67(90%+)，TTF-1(+)，INSM1(-)，CK(點(diǎn)狀+)Vimentin((-)，CD34(-)，40()，NapsinA( )

基因檢測(cè)結(jié)果：未檢測(cè)出把靶向藥相關(guān)基因變異RB1基因變異：p.K462 變異頻率：43%。

影像報(bào)告PET/CT：2025年10月15日

治療經(jīng)過(guò)：

2025年12月19日，由于咳嗽繼續(xù)加重并伴隨夜間咳嗽氣喘無(wú)法平躺、日間無(wú)力及體溫升高、血氧飽和度下降再次入院檢查。CT平掃結(jié)果顯示主病灶從7*4.9CM，明顯進(jìn)展（應(yīng)是炎癥反應(yīng)）。血象、C反應(yīng)蛋白、肝功等均顯示異常，但是細(xì)菌真菌病毒檢查均陰性。

2025年12月22日，經(jīng)過(guò)入院做抗生素、激素及止咳化痰霧化治療，肺部感染得到控制，病人體征體感慢慢恢復(fù)正常。CT檢查主病灶大小和19日檢查相同，水腫感染情況相對(duì)好轉(zhuǎn)。

2025-12-22 胸部CT（7cm x 4.9cm）

2025-12- 30 胸部CT（7cm x 4.9cm）

2026-1-16 胸部CT（6cm x 3.9cm）

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患者訴求：

1、繼續(xù)使用原免疫藥物維持治療，還是換成其他免疫藥物？

2、如果四化耐受較好，結(jié)合患者的年齡，是否有必要進(jìn)行5-6化？

3、由于主病灶及縱膈肺門(mén)等縮小不夠明顯，根據(jù)病灶情況，是否可以介入治療主病灶？

4、放化療結(jié)束后選擇單免維持，還是采用口服依托泊苷+免疫+安羅替尼等組合？

5、如一線耐藥，身體條件和時(shí)間窗口允許，是否可以評(píng)估入組？入組和二線治療相比，哪個(gè)獲益更大？

6、主病灶因?yàn)檠装Y住院再檢查CT時(shí)，出現(xiàn)增大，經(jīng)過(guò)消炎治療和第四次化療出現(xiàn)縮小，但仍比最初要大，是否說(shuō)明炎癥沒(méi)有完全消退？

7、患者的ProGRP一直居高不下，但已從初診超過(guò)5000降至1740，但還是遠(yuǎn)超出標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，有哪些提示意義？

董宇杰教授（病理科）

結(jié)合原單位免疫組化結(jié)果，患者診斷為典型的小細(xì)胞癌，CD56、Syn、NSE等神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)及TTF均呈陽(yáng)性，Ki67指數(shù)高達(dá)90%，符合小細(xì)胞癌表現(xiàn)?；颊叱跏寄[瘤負(fù)荷較大，僅行穿刺活檢，腫瘤標(biāo)志物CEA輕度升高。鑒于穿刺組織量較少，病理診斷中需警惕復(fù)合性小細(xì)胞癌的可能。

李成海教授（影像科）

結(jié)合患者CT檢查，可見(jiàn)右肺門(mén)占位、縱隔及頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)腎上腺亦有代謝異常。對(duì)比12月15日、12月19日及1月16日的影像結(jié)果，1月16日病灶明顯好轉(zhuǎn)，肺門(mén)軟組織影較前逐漸縮小，相關(guān)實(shí)變范圍亦顯著減?。紤]合并放射性肺炎）。因本次未提供淋巴結(jié)相關(guān)詳細(xì)影像，暫無(wú)法判斷淋巴結(jié)情況。關(guān)于介入治療可行性，因患者病變位于肺門(mén)，且病灶已明顯縮小，加之肺門(mén)區(qū)域有重要血管、支氣管分布，無(wú)論冷消融或熱消融，均存在較高風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)法解決實(shí)際問(wèn)題，所以建議后續(xù)在腫瘤內(nèi)科治療基礎(chǔ)上，可考慮加用放療。

王豐教授（胸外科）

該患者為廣泛期小細(xì)胞肺癌，從胸外科角度而言，無(wú)法通過(guò)手術(shù)改善預(yù)后，需由放療科、腫瘤內(nèi)科各位教授聯(lián)合制定綜合治療方案。

高遠(yuǎn)教授（腫瘤中心）

患者肺炎經(jīng)激素沖擊治療后控制良好，結(jié)合CT評(píng)估可見(jiàn)炎癥吸收佳，第五周期化療已重啟替雷利珠單抗免疫治療。個(gè)人建議，可觀察患者后續(xù)情況及肺部影像變化，若未再出現(xiàn)肺炎或其他不可耐受副反應(yīng)，可繼續(xù)使用替雷利珠單抗維持治療。

目前患者已完成第五周期化免聯(lián)合治療，臨床中需重點(diǎn)觀察廣泛期小細(xì)胞肺癌患者的治療副反應(yīng)與療效；若副反應(yīng)耐受良好，且第四周期較第二周期病情進(jìn)一步緩解，可根據(jù)患者耐受性及療效，決定是否進(jìn)行第五、六周期治療。

結(jié)合右肺門(mén)病灶明顯好轉(zhuǎn)、肺內(nèi)炎癥吸收良好的情況，贊成加用局部放療鞏固療效，放療結(jié)束后建議采用單免維持治療，此為臨床常規(guī)方案?；颊吣挲g77歲，二線治療若除外臨床研究年齡上限限制，有入組機(jī)會(huì)可優(yōu)先考慮，相關(guān)新藥對(duì)比標(biāo)準(zhǔn)二線單藥方案，或能帶來(lái)更大獲益。

腫瘤標(biāo)志物proGRP可作為療效評(píng)價(jià)輔助指標(biāo)，患者該指標(biāo)從初始大于5000降至1400余，雖未達(dá)正常范圍，但下降趨勢(shì)明顯，結(jié)合影像評(píng)估可證實(shí)治療有效，無(wú)需過(guò)于糾結(jié)其是否降至正常范圍。

患者連線

感謝各位專(zhuān)家教授的詳細(xì)解答，讓我們明確了后續(xù)治療方向，現(xiàn)還有兩個(gè)疑問(wèn)請(qǐng)教。

一是后續(xù)擬按建議評(píng)估放療，但患者年齡較大，擔(dān)心放療引發(fā)放射性肺炎，想了解該并發(fā)癥的發(fā)生概率；另外，患者于2月6日五化結(jié)束后，暫停治療（因春節(jié)想讓老人休息，未進(jìn)行六化），進(jìn)入單免維持階段，計(jì)劃正月后評(píng)估放療，想知道放療期間是否需要暫停免疫治療。

二是病理教授提及小細(xì)胞癌需警惕復(fù)合性可能，患者當(dāng)時(shí)穿刺取檢組織較少，擔(dān)心存在小細(xì)胞癌合并大細(xì)胞癌、鱗癌或腺癌的情況，想了解需進(jìn)一步做哪些檢查以排除復(fù)合性病變的可能。

張旭教授（放療科）

局部放療對(duì)小細(xì)胞肺癌至關(guān)重要，即便患者為廣泛期小細(xì)胞肺癌（病變已轉(zhuǎn)移至骨、腎上腺等胸腔外部位），治療仍以全身治療為主，患者此前完成的五個(gè)周期化免聯(lián)合治療及目前的免疫維持治療，均符合指南推薦，方案規(guī)范正確。在全身治療后病灶明顯縮小的階段，加用局部放療是指南推薦的方案，有數(shù)據(jù)支持可提升治療效果，實(shí)現(xiàn)全身與局部治療兼顧。

關(guān)于放射性肺炎的顧慮，該并發(fā)癥客觀存在，亞洲人群發(fā)生率高于歐美人群，其發(fā)生與患者年齡（年齡越大風(fēng)險(xiǎn)越高）、化療毒性積累、肺基礎(chǔ)疾病、既往肺炎癥史及同期免疫治療等因素相關(guān)?；颊叽饲坝蟹窝装Y史、化療及免疫治療史，且年齡較大，確實(shí)需重點(diǎn)關(guān)注。放療期間，若家屬顧慮較高，可暫停免疫治療（放療周期約1個(gè)月，可待放療結(jié)束后再恢復(fù)）；條件允許也可同期進(jìn)行，但結(jié)合患者情況，更建議暫停1個(gè)周期。目前臨床采用適形調(diào)強(qiáng)放療，可根據(jù)腫瘤形狀精準(zhǔn)照射并調(diào)整射線強(qiáng)度，同時(shí)通過(guò)評(píng)估V5、V20、平均肺受量等指標(biāo)，保障正常肺組織安全。即便采取上述措施，仍有少數(shù)患者可能出現(xiàn)放射性肺炎，建議家屬與放療科醫(yī)生充分溝通，嚴(yán)格控制肺受量限值以提升安全性。

針對(duì)復(fù)合性小細(xì)胞癌的疑問(wèn)，此類(lèi)情況分為兩種：一是同時(shí)存在小細(xì)胞癌與其他類(lèi)型腫瘤，二是小細(xì)胞癌治療后轉(zhuǎn)化為腺癌、大細(xì)胞癌等其他類(lèi)型。結(jié)合患者目前治療情況，病灶持續(xù)縮小、治療規(guī)范有效，且暫無(wú)證據(jù)提示存在復(fù)合性病變，建議先按現(xiàn)有方案推進(jìn)治療。穿刺活檢存在一定偶然性，可能因取檢部位局限未發(fā)現(xiàn)合并病灶，但當(dāng)前無(wú)需急于進(jìn)一步檢查；若后續(xù)腫瘤出現(xiàn)增大或進(jìn)展，可通過(guò)穿刺、氣管鏡等方式再次取檢明確病理類(lèi)型；若家屬顧慮極高，也可在合適時(shí)機(jī)主動(dòng)申請(qǐng)活檢等相關(guān)病理檢查。

患者連線

非常感謝各位專(zhuān)家的詳細(xì)清晰解答，我們將按建議推進(jìn)下一步治療。另有一個(gè)疑問(wèn)請(qǐng)教，關(guān)于放療醫(yī)院和醫(yī)生的選擇，我們了解到放療技術(shù)水平對(duì)治療效果影響較大，想請(qǐng)專(zhuān)家給一些建議，例如市級(jí)醫(yī)院是否適合為患者進(jìn)行放療？

張旭教授（放療科）

放療行業(yè)專(zhuān)業(yè)性較強(qiáng)，對(duì)治療設(shè)備、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)協(xié)作（包括物理師、技術(shù)員擺位等）均有較高要求?？傮w而言，高級(jí)別大醫(yī)院及優(yōu)質(zhì)腫瘤中心，通常具備更悠久的診療歷史、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、先進(jìn)的治療設(shè)備及完善的團(tuán)隊(duì)配置，在放療治療效果和安全性上更具優(yōu)勢(shì)。

胡瑛教授（腫瘤中心）

該病例目前治療效果顯著，雖初期因主病灶大小測(cè)量存在疑慮，但結(jié)合1月16日CT影像可見(jiàn)，患者病灶較此前明顯好轉(zhuǎn)，且優(yōu)于12月15日影像表現(xiàn)。除主病灶改善外，雙肺整體亦明顯清晰干凈，說(shuō)明免疫相關(guān)肺炎控制良好、病灶控制理想。綜上，個(gè)人也認(rèn)可并同意目前的治療方案，家屬與患者的相關(guān)顧慮實(shí)屬正常，但當(dāng)前治療整體平穩(wěn)，建議家屬對(duì)現(xiàn)有治療方案保持信心。

病例二：合并風(fēng)濕病史，SCLC免疫不耐受后的治療選擇

患者概況：

患者為64歲男性；

2025年4月份咳嗽嚴(yán)重，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站輸消炎藥20天后狀況緩解。但體重驟降20斤左右后到醫(yī)院做ct查出肺部惡性腫瘤。6月17日進(jìn)行PET-CT檢查，確診右肺上葉小細(xì)胞肺癌（T3N2M0 IIIB期）。

治療過(guò)程：

第一次化療時(shí)間：7月11-7月15 依托泊苷+卡鉑

第二次化療時(shí)間：8月6日—8月10日 依托泊苷+順鉑+度伐利尤

第三次化療時(shí)間：8月30日—9月3日 依托泊苷+順鉑+度伐利尤

第四次化療時(shí)間：9月24日—9月28日 依托泊苷+順鉑

第五次化療時(shí)間：10月22日至10月26日，化療藥物為順鉑+依托泊苷

第六次化療時(shí)間：11月12日至11月17日，化療藥物為卡鉑+依托泊苷

治療效果：

右肺原發(fā)病灶縮小

2025年6月初診PET-CT

2026年2月最近一次PET-CT

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患者訴求：

1、第6次化療原發(fā)灶減小不明顯，后續(xù)是否可以手術(shù)？

2、如果不手術(shù)是否還有其他治療方式？

3、是否繼續(xù)免疫治療或者增加放療？

王豐教授（胸外科）

從外科角度判斷，該患者完成六次化療后再行手術(shù)，不符合治療指南要求。小細(xì)胞肺癌僅部分極早期患者可考慮手術(shù)，也有部分患者經(jīng)術(shù)前輔助治療、腫瘤縮小后雖可行手術(shù)，但多為解決嚴(yán)重咯血、疼痛等影響生活質(zhì)量的癥狀，而非改善生存。單純從生存角度而言，手術(shù)方案并不適用于該患者。

張旭教授（放療科）

該病例確診為局限期小細(xì)胞癌，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。對(duì)于此類(lèi)病例，放療需更積極主動(dòng)、提前介入，目前患者已完成六次化療且病灶縮小。從治療規(guī)范及指南來(lái)看，小細(xì)胞肺癌無(wú)論局限期還是廣泛期，均不推薦手術(shù)治療，其手術(shù)獲益遠(yuǎn)不及非手術(shù)治療，無(wú)需過(guò)度糾結(jié)于手術(shù)方案。針對(duì)化療后仍存在的局灶殘存病灶，應(yīng)積極開(kāi)展根治性放療，指南推薦可采用每日一次或每日兩次的放療方式。此外，放療后需長(zhǎng)期維持免疫治療，這是小細(xì)胞肺癌患者實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵，不可中斷。

李成海教授（影像科）

觀察患者CT影像可見(jiàn)肺部結(jié)節(jié)，既往CT曾提示不排除外轉(zhuǎn)移可能。這些結(jié)節(jié)體積不大，最大者約9毫米（不足1cm），若結(jié)節(jié)無(wú)明顯變化，從影像角度而言，不首先考慮為轉(zhuǎn)移灶。除此之外，影像方面無(wú)其他補(bǔ)充意見(jiàn)。

董宇杰教授（病理科）

結(jié)合患者病理報(bào)告的HE染色結(jié)果及相關(guān)免疫組化指標(biāo)，小細(xì)胞癌診斷明確?；颊呶刺峁┠[瘤標(biāo)志物結(jié)果，亦未行相關(guān)基因檢測(cè)，且治療效果不佳，病灶縮小不明顯。其治療效果不佳的具體臨床原因，需內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)一步判斷；此外，需考慮是否存在其他病理成分，以及腫瘤標(biāo)志物是否有相關(guān)提示。病理方面無(wú)其他補(bǔ)充意見(jiàn)。

高遠(yuǎn)教授（腫瘤中心）

首先有個(gè)疑問(wèn)，患者治療中僅聯(lián)合兩個(gè)周期免疫治療便停止，需明確停止原因是副反應(yīng)還是其他因素。治療觀點(diǎn)上，認(rèn)同放療科意見(jiàn)，患者初始為局限期小細(xì)胞癌，經(jīng)六個(gè)周期治療后，影像提示病灶有明顯吸收好轉(zhuǎn)，目前正是放療介入的合適時(shí)機(jī)。放療結(jié)束后，需全面評(píng)估患者情況，若條件允許可考慮行PCI（預(yù)防性腦照射）；PCI完成后，若無(wú)治療禁忌，建議繼續(xù)行免疫維持治療。

患者連線

感謝各位專(zhuān)家的建議?；颊咄Ｓ妹庖咚?，是因使用兩個(gè)周期后引發(fā)風(fēng)濕性疾病，相關(guān)指標(biāo)至今未下降，遵當(dāng)?shù)蒯t(yī)生建議停藥?；颊呋驒z測(cè)結(jié)果為陰性，胃泌素釋放肽前體腫瘤標(biāo)志物自第二次化療后至今均正常。第六次化療后，患者因無(wú)法進(jìn)行免疫維持治療，改為口服依托泊苷；一個(gè)月后復(fù)查，原發(fā)灶腫瘤增大，此前第六次化療后腫瘤曾明確失活，本次復(fù)查報(bào)告提示不除外炎性病變及病變可能。

主要咨詢兩個(gè)問(wèn)題：一是患者曾出現(xiàn)腫瘤失活，目前疑似復(fù)發(fā)，選擇二線治療、直接化療還是放療更合適；二是是否需要進(jìn)行預(yù)防性腦照射，還是待頭部出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后再行局部治療？

張旭教授（放療科）

針對(duì)患者提出的兩個(gè)核心問(wèn)題，首先要明確放療的必要性。局限期小細(xì)胞肺癌的治療原則是胸部放療介入越早越好，該患者并非是否需要做放療，而是已錯(cuò)過(guò)最佳時(shí)機(jī)，若身體條件允許，強(qiáng)烈推薦盡快進(jìn)行局部放療。關(guān)于免疫治療后續(xù)方案（換藥、減量等），建議參考內(nèi)科教授后續(xù)意見(jiàn)，需明確免疫治療是小細(xì)胞肺癌治療的重要突破，多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已證實(shí)其能顯著提升患者生存期。

關(guān)于預(yù)防性腦照射（PCI），國(guó)內(nèi)指南雖推薦全身治療效果理想者行PCI以提升生存期，但PCI可能損傷患者記憶力、反應(yīng)力，目前業(yè)內(nèi)存在爭(zhēng)議，相關(guān)臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行中（一組進(jìn)行PCI，一組每3個(gè)月腦核磁隨訪、出現(xiàn)轉(zhuǎn)移再進(jìn)行頭部放療）。結(jié)合該患者此前治療效果不佳的情況，建議完成局部放療后，可以暫不進(jìn)行PCI，改為每3個(gè)月一次腦核磁定期隨訪，此方案也同樣可行。

患者連線

患者使用兩個(gè)周期免疫藥物后，出現(xiàn)嚴(yán)重關(guān)節(jié)腫痛，無(wú)法下地活動(dòng)。患者既往有風(fēng)濕病，但癥狀不明顯，使用免疫藥物后，風(fēng)濕病癥狀急劇加重，相關(guān)指標(biāo)超出正常標(biāo)準(zhǔn)數(shù)千倍。后續(xù)雖給予藥物及激素治療，但指標(biāo)始終未能得到控制，因此遵醫(yī)囑停用免疫藥物。

高遠(yuǎn)教授（腫瘤中心）

針對(duì)該患者情況，后續(xù)免疫治療需格外慎重，風(fēng)濕免疫類(lèi)疾病是選擇免疫藥物的重要考量因素。既往有風(fēng)濕免疫病史或正接受相關(guān)治療的患者，不建議聯(lián)合免疫治療。該患者治療中出現(xiàn)明顯風(fēng)濕指標(biāo)異常，使用免疫藥物的風(fēng)險(xiǎn)較高，后續(xù)能否重啟免疫治療，需聯(lián)合相關(guān)科室進(jìn)行全面檢查評(píng)估，且評(píng)估后需謹(jǐn)慎決策。

患者連線

若無(wú)法使用免疫治療，是否還有其他治療方案？年后為患者增加放療后，若進(jìn)入治療空窗期，該空窗期是使用安羅替尼治療，還是采用其他合適方案？

高遠(yuǎn)教授（腫瘤中心）

建議完成放療后，對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估，再?zèng)Q定后續(xù)治療方案。后線可選治療方案包括二線單藥化療藥物、安羅替尼等方案，需結(jié)合放療后局部病情控制情況綜合判斷。

胡瑛教授（腫瘤中心）

同意張旭教授、高遠(yuǎn)教授的建議，該患者應(yīng)加用放療。結(jié)合病例情況，患者病理類(lèi)型為小細(xì)胞肺癌，且屬于局限期，放療在局限期小細(xì)胞肺癌治療中具有重要作用，因此當(dāng)前重點(diǎn)建議進(jìn)行放療。局限期小細(xì)胞肺癌常規(guī)推薦放化療后聯(lián)合免疫治療，但該患者前期使用免疫治療后明顯不耐受，基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受免疫治療，故同意高遠(yuǎn)教授觀點(diǎn)，目前不建議重啟免疫治療。

關(guān)于放療后的空窗期是否需要治療，需結(jié)合患者放療后的具體病情綜合判斷：過(guò)度擔(dān)心空窗期病情變化而盲目積極治療，未必能給患者帶來(lái)臨床獲益。免疫治療無(wú)法進(jìn)行的情況下，后續(xù)可選治療包括化療、小分子多靶點(diǎn)口服抗血管生成治療，但目前無(wú)法過(guò)早推薦，需待放療后根據(jù)病情評(píng)估結(jié)果，再制定下一步治療方案。

病例三：廣泛期SCL合并腦膜轉(zhuǎn)移：治療難點(diǎn)與突破方向

患者概況：

65歲男性，身高165cm，體重61kg，既往無(wú)基礎(chǔ)病；

患者2025年7月就診于湖南省直中醫(yī)院，腹部增強(qiáng)CT(2025-7-28)：肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫大小不等弱強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大。

2025年7月29頸胸增強(qiáng)CT：左下肺外基底段及左肺下葉前內(nèi)基底段新見(jiàn)腫塊，考慮惡性腫瘤（肺癌并肺內(nèi)轉(zhuǎn)移可能性大）；左側(cè)胸膜局部增厚不均勻強(qiáng)化：考慮轉(zhuǎn)移；左鎖骨上窩、縱隔及左肺門(mén)多發(fā)腫大淋巴結(jié)：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)可能性大；左側(cè)第6后肋、胸椎及胸骨多發(fā)溶骨性骨質(zhì)破壞：考慮骨轉(zhuǎn)移瘤，右側(cè)髂骨成骨性改變。肝實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫大小不等弱強(qiáng)化結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移瘤可能性大；余雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分新見(jiàn)，轉(zhuǎn)移待排，建議追蹤復(fù)查。

2025年7月30日頭部增強(qiáng)MRI：腦萎縮；顱內(nèi)未見(jiàn)異常強(qiáng)化灶。

確診為：左肺下葉小細(xì)胞癌（T2N3M1c IVB期），左肺門(mén)、縱隔及左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移；

其他診斷：慢性阻塞性肺疾病、雙肺間質(zhì)纖維化、左腎囊腫；

治療過(guò)程：

一線治療：2025-8-5 至2025-11-25行EP方案+阿替利珠單抗治療4周期，阿替利珠單抗維持治療2周期，地舒單抗治療骨轉(zhuǎn)移；

一線治療效果如下：

由于患者從后頸到前額陣發(fā)性頭暈頭痛，緊急入院檢查核磁（2026年1月12日）?；磐瑫r(shí)患者頭暈、頭痛、嘔吐，進(jìn)食少，輸營(yíng)養(yǎng)液。

2026-1-12頭部增強(qiáng)MRI：雙側(cè)小腦及大腦軟腦膜多發(fā)增厚強(qiáng)化；左側(cè)小腦半球及左側(cè)顳葉強(qiáng)化結(jié)節(jié)：考慮腦轉(zhuǎn)移。右側(cè)半卵圓中心病灶并彌散受限，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤可能性大，腦萎縮。

二線治療：2026-1-14蘆比替定化療，2026-1-15全腦放療。

治療效果如下：

2026-2-4復(fù)查胸腹CT，對(duì)比2025-12-11片：

1、左下肺外基底段病灶較前稍增大，請(qǐng)結(jié)合臨床；

2、左側(cè)胸膜局部增厚較前相似；支氣管疾患并肺氣腫，雙肺少許慢性炎癥同前；雙肺間質(zhì)性纖維化大致同前；

3、左鎖骨上窩、縱隔及左肺門(mén)、脊柱前增大淋巴結(jié)較前增大增多，考慮轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)；

4、左第2前肋及右第6肋腋段陳舊性骨折，不除外病理性骨折；胸椎骨轉(zhuǎn)移瘤基本同前；

5、肝S6段新增轉(zhuǎn)移瘤可能，余肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤基本同前，建議MRI增強(qiáng)掃描；

6、雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，部分較前新增，不除外轉(zhuǎn)移瘤，建議復(fù)查；余況同前，建議全身PET-CT檢查。

2026-2-7，鞘注甲氨蝶呤10毫克，預(yù)計(jì)年前再做一次（患者癥狀進(jìn)展很快，除了之前的后頸硬疼活動(dòng)受限，腰疼，大小腿流串性酸痛，現(xiàn)在走路不穩(wěn)，人有些糊涂，大小便失禁幾分鐘就說(shuō)要上廁所這兩天都睡一會(huì)就醒來(lái)上廁所其實(shí)并沒(méi)有）

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患者訴求：

1、是否需要增加替莫唑胺？什么時(shí)候增加合適？

2、原發(fā)灶穩(wěn)定，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位較多，接下來(lái)是繼續(xù)使用蘆比替定還是改為安羅替尼？

李成海教授（影像科）

梳理患者全部影像資料如下：2025年7月份初始胸部CT提示，左下葉有兩個(gè)病灶，伴左胸膜增厚，左鎖骨上、左肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時(shí)存在骨轉(zhuǎn)移及肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移。經(jīng)治療后，肝臟轉(zhuǎn)移灶治療效果顯著，逐漸減少，后續(xù)多個(gè)治療周期后，肝臟轉(zhuǎn)移灶基本消失。2026年1月12日頭部增強(qiáng)核磁顯示，大腦腦膜、顱內(nèi)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶及強(qiáng)化結(jié)節(jié)；1月24日復(fù)查CT對(duì)比2025年12月11日結(jié)果，左下葉外基底段病灶稍增大，胸膜增厚與既往一致，同時(shí)出現(xiàn)淋巴結(jié)增大及雙肺新增小結(jié)節(jié)。結(jié)合影像表現(xiàn)，相較于治療最佳時(shí)期，當(dāng)前病灶增大、雙肺新增小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移概率較高。因目前不清楚新增結(jié)節(jié)具體大小，建議進(jìn)一步行CT等檢查完善評(píng)估。

董宇杰（病理科）

患者病理診斷為小細(xì)胞癌明確，形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果都明確支持該診斷。關(guān)于腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查用于排查腦轉(zhuǎn)移，目前常規(guī)采用沉渣液基細(xì)胞學(xué)蠟塊檢查，初次陽(yáng)性率約50%，陽(yáng)性率較低的主要原因是送檢量有限（常規(guī)為10毫升），多次送檢可將陽(yáng)性檢出率提升至85%；隨著分子病理學(xué)技術(shù)發(fā)展，采用ctDNA檢測(cè)，初次陽(yáng)性率可達(dá)到85%以上，但該檢測(cè)費(fèi)用較高。

張旭教授（放療科）

腦轉(zhuǎn)移合并腦膜轉(zhuǎn)移的治療難度較大，結(jié)合頭部核磁可見(jiàn)顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移灶及腦膜強(qiáng)化，結(jié)合腦脊液病理結(jié)果，該診斷可明確。理論上，腦膜轉(zhuǎn)移伴腦脊液陽(yáng)性者需行全腦全脊髓放療，但臨床實(shí)踐中，該方案患者耐受度極低，且放療劑量難以達(dá)標(biāo)。該患者僅行全腦放療即出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，目前全腦放療已是此類(lèi)患者（腦轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移或腦脊液病理陽(yáng)性）的常用且公認(rèn)的治療方式。全腦放療期間需監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓，若出現(xiàn)高顱壓癥狀，需使用甘露醇脫水以緩解惡心、嘔吐等不適。

小細(xì)胞肺癌在所有肺癌中惡性程度最高，具有易復(fù)發(fā)、進(jìn)展快的特點(diǎn)，本例患者在胸部放療開(kāi)始前即出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，正是其典型表現(xiàn)。針對(duì)患者其他部位的局部進(jìn)展，建議在全身治療基礎(chǔ)上，對(duì)進(jìn)展部位積極介入局部治療，如肝臟單一部位進(jìn)展可嘗試局部放療。廣泛期小細(xì)胞肺癌治療需以全身治療為主、局部治療（如放療）為輔，實(shí)現(xiàn)全身與局部治療結(jié)合。

王豐教授（胸外科）

該病例已出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，屬于廣泛期小細(xì)胞肺癌，胸外科方面無(wú)特殊治療建議。

高遠(yuǎn)教授（腫瘤中心）

患者二線治療期間（蘆比替定與全腦放療），出現(xiàn)進(jìn)食量少、無(wú)法進(jìn)食的情況，且啟動(dòng)二線治療前未完善基線CT檢查?；颊咭痪€曾使用免疫治療，末次給藥時(shí)間為12月25日，隨后疾病進(jìn)展進(jìn)入二線治療階段，僅使用1周期后，2月4日復(fù)查CT即發(fā)現(xiàn)新發(fā)病灶，對(duì)于是否重啟免疫治療，個(gè)人持保留意見(jiàn)。若患者身體狀況允許，建議在蘆比替定治療基礎(chǔ)上聯(lián)合安羅替尼。此外，2月7日已為患者行10毫克甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射，后續(xù)治療需結(jié)合患者全身PS評(píng)分、各項(xiàng)檢查結(jié)果，評(píng)估其耐受度；若患者進(jìn)食差，可通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，再判斷能否繼續(xù)治療。無(wú)治療禁忌的情況下，鞘內(nèi)注射建議初始階段每周1次。

綜上，建議患者后續(xù)治療方案為蘆比替定聯(lián)合安羅替尼，同時(shí)行鞘內(nèi)注射治療，后續(xù)根據(jù)患者治療情況全面評(píng)估療效，再?zèng)Q定下一步治療計(jì)劃。鑒于患者疾病進(jìn)展較快，治療難度較大，需逐步觀察調(diào)整方案。

胡瑛教授（腫瘤中心）

從影像資料來(lái)看，患者前期治療效果顯著，肺內(nèi)及肝臟病灶均得到良好控制。但小細(xì)胞肺癌的生物學(xué)行為決定其惡性程度高，即便前期療效理想，也可能快速進(jìn)展，患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移（腦轉(zhuǎn)移合并腦膜轉(zhuǎn)移），正符合該疾病特點(diǎn)，雖令人惋惜，但也屬臨床常見(jiàn)情況。腦轉(zhuǎn)移本身治療難度較大，合并腦膜轉(zhuǎn)移后治療更為棘手，結(jié)合當(dāng)前病情，患者預(yù)后不容樂(lè)觀。不過(guò)，二線治療中啟用蘆比替定較為及時(shí)，該藥物獲批小細(xì)胞肺癌二線適應(yīng)癥，相關(guān)研究顯示其對(duì)腦轉(zhuǎn)移也有一定治療效果，目前用藥時(shí)間較短，療效尚未能明確判斷。

考慮到小細(xì)胞肺癌后線可選藥物有限，在未明確蘆比替定無(wú)效前，建議繼續(xù)應(yīng)用該藥物，暫不考慮替換。同時(shí)可參考放療科意見(jiàn)加用放療，但需重點(diǎn)評(píng)估患者耐受度，當(dāng)前患者臨床狀態(tài)不佳、PS評(píng)分較差，無(wú)法確定其能否耐受放療。后續(xù)治療需權(quán)衡療效與患者耐受度，在患者可耐受的前提下，盡量強(qiáng)化治療以控制腫瘤進(jìn)展。整體而言，患者治療前景不容樂(lè)觀，但仍需循序漸進(jìn)、積極嘗試，不放過(guò)任何治療希望，逐步觀察調(diào)整方案。

結(jié)束語(yǔ)

在直播最后，胡瑛教授總結(jié)道：每期討論的病例，不僅是讓參與的患者及家屬深入了解病情，也希望能給其他患者提供借鑒，助力大家結(jié)合自身情況獲取參考和提示。需要提醒大家的是，線上討論名額有限，若有需求，也可攜帶病例前往線下面診。北京胸科醫(yī)院每天下午兩點(diǎn)設(shè)有多學(xué)科（MDT）會(huì)診，此前僅針對(duì)住院患者，目前已向門(mén)診患者開(kāi)放。有需求的患者可掛門(mén)診號(hào)，申請(qǐng)MDT會(huì)診，匯聚多科室專(zhuān)家共同研討病例。單一科室或個(gè)人對(duì)病例的思考角度有限，多學(xué)科討論中，專(zhuān)家們相互借鑒、補(bǔ)充，往往能制定出更適合患者的方案。對(duì)于復(fù)雜病例，無(wú)法僅憑指南和規(guī)范制定一成不變的治療方案，個(gè)體化治療才是關(guān)鍵。希望該線上會(huì)診活動(dòng)能切實(shí)為各位患者提供幫助，不辜負(fù)大家的支持與工作人員的付出。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院

患者門(mén)診申請(qǐng)腫瘤多學(xué)科診療(MDT)流程

1

服務(wù)對(duì)象

自愿申請(qǐng)或門(mén)診出診醫(yī)生認(rèn)為有必要行腫瘤多學(xué)科診療的患者。

2

服務(wù)時(shí)間

每周三下午15時(shí)至16時(shí)

3

服務(wù)收費(fèi)

依據(jù)當(dāng)日腫瘤MDT排班醫(yī)生級(jí)別收費(fèi)

4

服務(wù)要求

由當(dāng)日腫瘤MDT主席給予患者及家屬診療結(jié)論。

具體執(zhí)行流程

1

患者于當(dāng)日上午腫瘤門(mén)診就診（各級(jí)別均可，建議掛腫瘤科普通號(hào)即可）

2

由出診醫(yī)師審核患者攜帶資料是否完整，是否可供MDT專(zhuān)家進(jìn)行討論研判。資料不完整者予以告知患者待資料完善后再行就診。

3

資料完整、需求合理的患者可由出診醫(yī)生協(xié)助患者完成當(dāng)日MDT專(zhuān)家號(hào)預(yù)約（依據(jù)當(dāng)日我院MDT排班專(zhuān)家職稱予以掛號(hào)）。

4

患者繳費(fèi)掛號(hào)后請(qǐng)出診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)MDT會(huì)診申請(qǐng)單，讓患者或者家屬于下午會(huì)診時(shí)交給當(dāng)日MDT秘書(shū)。

5

告知患者當(dāng)日下午14時(shí)于我院手術(shù)室二樓家屬等候區(qū)等待，將完整資料和會(huì)診單交給當(dāng)日MDT秘書(shū)。

6

經(jīng)MDT討論后由MDT秘書(shū)將結(jié)論書(shū)寫(xiě)于會(huì)診單上并由當(dāng)日MDT主席向患者或其家屬解釋診療結(jié)論。

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