英國一名醫(yī)生在電子處方系統(tǒng)的下拉菜單中選錯(cuò)藥物，給一名僅三周大的女嬰使用了名稱相似但療效完全不同的錯(cuò)誤藥物，且劑量超出標(biāo)準(zhǔn)5倍，最終導(dǎo)致女嬰死亡。

撰文 | 文慧

近日，英國法庭和審裁處公開了一件令人痛心的醫(yī)療悲劇。

出生僅3周的女嬰西德拉（Sidra），在倫敦切爾西及威斯敏斯特醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱 C&W 醫(yī)院 ）接受治療時(shí)不幸離世。原因竟是醫(yī)生在開處方時(shí)，在電子處方系統(tǒng)的“下拉菜單”中點(diǎn)選了錯(cuò)誤的藥物，將本應(yīng)開具的氯化鈉（ Sodium chloride ）開成了磷酸二氫鈉（S odium acid phosphate ），且開具的劑量約為推薦劑量的5倍。

而這一錯(cuò)誤在長(zhǎng)達(dá)16小時(shí)后才被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致Sidra因 醫(yī)源性 低鈣血癥及心力衰竭身亡。

《Sidra Aliabase：未來死亡預(yù)防報(bào)告》（這類報(bào)告由法醫(yī) 在調(diào)查死亡事件后發(fā)布，旨在指出系統(tǒng)性問題或安全隱患，以防止類似死亡事件再次發(fā)生。）

這一死亡事件在今年1月中旬進(jìn)行了調(diào)查聽證會(huì)。會(huì)后，法醫(yī) Fiona J Wilcox 在相關(guān)報(bào)告中指出：Sidra Aliabase的死亡屬于“因疏忽導(dǎo)致的意外”。她說：“未能正確開具處方是基本醫(yī)療服務(wù)的失誤，而跨越多個(gè)班次、多個(gè)臨床學(xué)科都沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血鈣及處方錯(cuò)誤， 進(jìn)一步加劇了后果。 ”

Fiona 還特別指出，“下拉式菜單”的設(shè)計(jì)容易導(dǎo)致藥物選擇錯(cuò)誤，特別是當(dāng)藥物名稱相似時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)極高。

都是“鈉”，醫(yī)生“手滑”開錯(cuò)藥

Sidra 于2024年4月19日在 C&W醫(yī)院 通過緊急剖腹產(chǎn)出生，孕周為27周零1天。

因?yàn)樵绠a(chǎn)， 她被送入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU） ， 并一直在醫(yī)院接受治療。

Sidra在產(chǎn)前即被識(shí)別出有50%的概率患有 ?長(zhǎng)QT間期綜合征（LQTS）。LQTS?是一種由心臟電活動(dòng)異常引起的疾病，主要表現(xiàn)為心電圖上?QT間期延長(zhǎng)?，可能導(dǎo)致致命性心律失?；蜮?。

她還曾在出生后第二周患上敗血癥，并被其他 醫(yī)院的兒科心臟病專家診斷患有動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。 但是，這些都不是導(dǎo)致她去世的原因。

2024年5月8日， 醫(yī)生為Sidra錯(cuò)誤地開具了處方磷酸二氫鈉 ， 且 處方劑量約為 其對(duì)應(yīng) 體型 和年齡的 新生兒推薦劑量的5倍。

而開錯(cuò)藥的原因，開處方的醫(yī)生解釋道：“ 從下拉菜單中選擇了錯(cuò)誤的藥物。 ”

為讓患兒的 電解質(zhì)水平 保持正常 ， 本應(yīng)開具的藥物是氯化鈉，但兩者因名稱在選擇框鄰近而選錯(cuò)了，氯化鈉為Sodium chloride，磷酸二氫鈉則為Sodium acid phosphate。

當(dāng)天 下午3點(diǎn)左右， Sidra已按照處方使用了第四劑后，開處方的醫(yī)生才在 藥房聯(lián)系 提醒后降低了用藥劑量，但并沒有停藥，也沒有將情況 告知 上級(jí) 醫(yī)生。

2024年5月9日凌晨2點(diǎn)左右，血?dú)夥治鲲@示患者存在低鈣血癥，但臨床醫(yī)生直到下午6點(diǎn)20分左右才發(fā)現(xiàn)，并于晚上7 點(diǎn)半 左右開始進(jìn)行糾正治療。

但此時(shí)已回天乏術(shù)， Sidra的病情持續(xù)惡化，最終于2024年5月10日凌晨0點(diǎn)12分去世。

尸檢結(jié)果顯示， Sidr a的 死因確認(rèn)為醫(yī)源性低鈣血癥和 LQTS ，以及早產(chǎn)并發(fā)癥、肺動(dòng)脈狹窄伴右心室肥厚 等。

Fiona 表示：“此次 用藥 錯(cuò)誤與用藥過量直接引發(fā) 了其 低鈣血癥和心動(dòng)過緩，而 其LQTS 進(jìn)一步加重了該癥狀?！?過量的磷酸鹽會(huì)與鈣相結(jié)合，降低血液中的鈣含量，進(jìn)而可能引發(fā)心動(dòng)過緩。

Fiona 在報(bào)告里指出， 未能正確開具處方是基本醫(yī)療護(hù)理的失誤，而 沒有及時(shí) 識(shí)別低鈣血癥 ， 以及 多個(gè)班次和不同臨床科室誤用處方加劇了這一問題。

曾有多次機(jī)會(huì)挽回

Sidra具有 常染色體顯性長(zhǎng)QT間期綜合征 家族史，其母親和兩個(gè)姐姐都患有同樣的疾病，而且 兩個(gè)姐姐 也 都是早產(chǎn)兒。

C&W 醫(yī)院 的新生兒團(tuán)隊(duì)聯(lián)系了 Sidra姐姐們接受治療的 倫敦大奧蒙德街兒童醫(yī)院（GOSH）尋求建議 。 一名值班 醫(yī)師通過電話提供了建議，包括避免服用可能誘發(fā)心律失常的藥物、確保電解質(zhì)水平在正常范圍內(nèi)，以及進(jìn)行心電圖檢查輔助診斷 等 。

在醫(yī)生為Sidra誤開磷酸二氫鈉的當(dāng)日上午11點(diǎn)30分，藥房藥師發(fā)現(xiàn)了處方錯(cuò)誤，并多次嘗試聯(lián)系開具處方的醫(yī)生，直至下午2點(diǎn)30分左右，才取得溝通。

藥師核查了Sidra的病歷發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，向醫(yī)生建議應(yīng)開具氯化鈉而非磷酸二氫鈉，同時(shí)告知存在用藥過量的情況。

然而，開具處方的醫(yī)生仍未完全意識(shí)到事情的嚴(yán)重性，僅 在下午3點(diǎn)左右簡(jiǎn)單地減少了磷酸鹽的劑量 ， 并催促 進(jìn)行 電解質(zhì)血液檢查 ， 但事實(shí)上這項(xiàng)檢查并沒有被執(zhí)行。

第二日的凌晨 ，Sidra低鈣血癥 持續(xù)加重，出現(xiàn)心動(dòng)過緩癥狀 。 然而， 夜班醫(yī)護(hù)人員誤認(rèn)為心動(dòng)過緩是由于 鎮(zhèn)痛 藥物給藥途徑改變所致， 沒有發(fā)現(xiàn)患者存在低鈣血癥，也沒有察覺處方開具錯(cuò)誤。

第二日 早 上， Sidra的心動(dòng)過緩 癥狀進(jìn)一步惡化 ，心電 監(jiān)護(hù)儀 顯示QT間期明顯延長(zhǎng)。 值班團(tuán)隊(duì)隨即開具靜脈通路建立及電解質(zhì)血檢的醫(yī)囑，同時(shí)向皇家布朗普頓醫(yī)院尋求專家診療建議。但即便如此，醫(yī)務(wù)人員仍未發(fā)現(xiàn) Sidra 的低鈣血癥及處方開具錯(cuò)誤。

直至下午6點(diǎn)20分，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)才察覺這一錯(cuò)誤，此時(shí)，距離Sidra用錯(cuò)藥已經(jīng)過了16小時(shí)。

報(bào)告認(rèn)為，在這期間醫(yī)護(hù)人員存在諸多疏失：開方醫(yī)生沒有查看患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，未將用藥差錯(cuò)及患者病情告知負(fù)責(zé)處理心動(dòng)過緩的?？祁檰栣t(yī)生，也未通過醫(yī)療不良事件上報(bào)系統(tǒng)完成差錯(cuò)上報(bào)；值班醫(yī)生在查房環(huán)節(jié)未對(duì)處方及血檢結(jié)果進(jìn)行核查；護(hù)理人員執(zhí)行磷酸鹽給藥操作時(shí)未發(fā)現(xiàn)異常，發(fā)現(xiàn)血?dú)夥治鎏崾镜外}血癥后沒有及時(shí)上報(bào)……這些行為導(dǎo)致低鈣血癥的治療和心動(dòng)過緩病因的識(shí)別一步步被延誤。

“診療過程中存在多次錯(cuò)失及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方錯(cuò)誤、用藥過量及其相關(guān)影響的機(jī)會(huì)。若能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，本可能改善Sidra的治療結(jié)局，避免其死亡?！盕iona表示。

“下拉菜單”風(fēng)險(xiǎn)不容忽視

據(jù)報(bào)告，Sidra死亡事件發(fā)生后，C&W醫(yī)院進(jìn)行了一系列整改措施，包括針對(duì)磷酸鹽開具、低鈣血癥的重要性以及處方錯(cuò)誤上報(bào)等內(nèi)容開展全員培訓(xùn)；若處方錯(cuò)誤可能對(duì)患者造成中度傷害，藥師也需負(fù)責(zé)上報(bào)；查房記錄表中新增用藥處方核查及血檢結(jié)果復(fù)核項(xiàng)目等。

“ 但目前仍有一些問題沒有解決 ， 比如電子處方系統(tǒng)的 下拉菜單更容易導(dǎo)致藥物選擇錯(cuò)誤，尤其是在選擇名稱相似的藥物時(shí)?！?Fiona指出。

電子處方系統(tǒng)被認(rèn)為是減少處方錯(cuò)誤最有效的手段之一，但其帶來的新風(fēng)險(xiǎn)也不能忽略。

英國一項(xiàng)研究指出，大部分用藥錯(cuò)誤與電子處方系統(tǒng)本身并無關(guān)聯(lián)，但在與之直接相關(guān)的案例中，用戶界面問題，尤其是在下拉菜單中選錯(cuò)藥物，是最為常見的錯(cuò)誤之一。

菜單過長(zhǎng)、排序不合理、相似藥品相鄰顯示等 都是值得關(guān)注的 設(shè)計(jì)缺陷 。

一項(xiàng)專注于兒科用藥的研究數(shù)據(jù)顯示 ， 某醫(yī)院兒科與電子處方系統(tǒng)直接相關(guān)的處方錯(cuò)誤中，近一半是下拉菜單造成的，如下 拉菜單缺乏年齡分層設(shè)計(jì)，導(dǎo)致醫(yī)生在冗長(zhǎng)菜單中誤選成人劑量 等。

我國一項(xiàng)題為《 電子處方系統(tǒng)藥品輸入碼相關(guān)處方錯(cuò)誤的案例分析與持續(xù)改進(jìn) 》 的研究則顯示， “藥品通用名相似” 是最 易 發(fā)生 混淆 的 因素 。 由于品名相似使得藥品拼音輸入碼前幾位相同，雖然不同規(guī)格不同劑型用法不同，但醫(yī)生在工作繁忙 、 操作快速 時(shí)，備選下拉列表中只顯示通用品名，若未核對(duì)規(guī)格劑型，很容易出現(xiàn)混淆錯(cuò)誤。該類因素所致的處方錯(cuò)誤占藥品輸入碼相關(guān)處方錯(cuò)誤的76.56% 。

Sidra事件也引發(fā)了專家們的廣泛關(guān)注與反思。

一名兒科藥師在接受 《

The Pharmaceutical Journal

“若藥師發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)處方錯(cuò)誤且無法聯(lián)系到開方醫(yī)生，醫(yī)院應(yīng)建立清晰、限時(shí)地升級(jí)上報(bào)流程。單純依靠反復(fù)聯(lián)系某位醫(yī)生并非安全的制度設(shè)計(jì)，在病情可能快速惡化的新生兒診療領(lǐng)域更是如此。問題的解決不應(yīng)依賴個(gè)人的堅(jiān)持。”

她補(bǔ)充道：“僅針對(duì)磷酸鹽類藥物開展培訓(xùn)，也可能忽視更廣泛的問題。若僅圍繞單一藥物完善制度，類似的事件鏈很可能在其他藥物的使用中重演。醫(yī)療安全建設(shè)的核心應(yīng)聚焦于錯(cuò)誤的發(fā)現(xiàn)、上報(bào)和處置全流程?！?/p>

資料來源：

1. Sidra Aliabase: Prevention of future deaths report

https://www.judiciary.uk/prevention-of-future-death-reports/sidra-aliabase-prevention-of-future-deaths-report/

2. Three-week-old baby died after doctor chose the wrong medication for her on drop-down menu

https://www.dailymail.co.uk/news/article-15501457/Three-week-old-baby-died-doctor-wrong-medication.html

3. Prescribing error led to death of baby, says coroner

https://pharmaceutical-journal.com/article/news/prescribing-error-led-to-death-of-baby-says-coroner

Redwood S, Rajakumar A, Hodson J, Coleman JJ. Does the implementation of an electronic prescribing system create unintended medication errors? A study of the sociotechnical context through the analysis of reported medication incidents. BMC Med Inform Decis Mak. 2011 May 12;11:29. doi: 10.1186/1472-6947-11-29. PMID: 21569397; PMCID: PMC3116457.

5. Tolley CL, Forde NE, Coffey KL, Sittig DF, Ash JS, Husband AK, Bates DW, Slight SP. Factors contributing to medication errors made when using computerized order entry in pediatrics: a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2018 May 1;25(5):575-584. doi: 10.1093/jamia/ocx124. PMID: 29088436; PMCID: PMC7646858.

6. Zhang Na, Zhang Nan, Yang Huijuan, Guan Rui, Duan Pengcheng, Xia Wenbin. Case Analysis and Continuous Improvement of Drug Input Code Related Prescription Errors in Electronic Prescription System[J]. Chinese Pharmaceutical Affairs, 2019, 33(10): 1198-1204. DOI: 10.16153/j.1002-7777.2019.10.018.

來源：醫(yī)學(xué)界

編輯：葉子

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