英國一名醫(yī)生在電子處方系統(tǒng)的下拉菜單中選錯藥物，給一名僅三周大的女嬰使用了名稱相似但療效完全不同的錯誤藥物，且劑量超出標準5倍，最終導(dǎo)致女嬰死亡。

撰文 | 文慧

近日，英國法庭和審裁處公開了一件令人痛心的醫(yī)療悲劇。

出生僅3周的女嬰西德拉（Sidra），在倫敦切爾西及威斯敏斯特醫(yī)院（以下簡稱 C&W 醫(yī)院 ）接受治療時不幸離世。原因竟是醫(yī)生在開處方時，在電子處方系統(tǒng)的“下拉菜單”中點選了錯誤的藥物，將本應(yīng)開具的氯化鈉（ Sodium chloride ）開成了磷酸二氫鈉（S odium acid phosphate ），且開具的劑量約為推薦劑量的5倍。

而這一錯誤在長達16小時后才被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，最終導(dǎo)致Sidra因 醫(yī)源性 低鈣血癥及心力衰竭身亡。

《Sidra Aliabase：未來死亡預(yù)防報告》（這類報告由法醫(yī) 在調(diào)查死亡事件后發(fā)布，旨在指出系統(tǒng)性問題或安全隱患，以防止類似死亡事件再次發(fā)生。）

這一死亡事件在今年1月中旬進行了調(diào)查聽證會。會后，法醫(yī) Fiona J Wilcox 在相關(guān)報告中指出：Sidra Aliabase的死亡屬于“因疏忽導(dǎo)致的意外”。她說：“未能正確開具處方是基本醫(yī)療服務(wù)的失誤，而跨越多個班次、多個臨床學(xué)科都沒有及時發(fā)現(xiàn)低血鈣及處方錯誤， 進一步加劇了后果。 ”

Fiona 還特別指出，“下拉式菜單”的設(shè)計容易導(dǎo)致藥物選擇錯誤，特別是當(dāng)藥物名稱相似時，風(fēng)險極高。

都是“鈉”，醫(yī)生“手滑”開錯藥

Sidra 于2024年4月19日在 C&W醫(yī)院 通過緊急剖腹產(chǎn)出生，孕周為27周零1天。

因為早產(chǎn)， 她被送入新生兒重癥監(jiān)護室（NICU） ， 并一直在醫(yī)院接受治療。

Sidra在產(chǎn)前即被識別出有50%的概率患有 ?長QT間期綜合征（LQTS）。LQTS?是一種由心臟電活動異常引起的疾病，主要表現(xiàn)為心電圖上?QT間期延長?，可能導(dǎo)致致命性心律失常或猝死。

她還曾在出生后第二周患上敗血癥，并被其他 醫(yī)院的兒科心臟病專家診斷患有動脈導(dǎo)管未閉。 但是，這些都不是導(dǎo)致她去世的原因。

2024年5月8日， 醫(yī)生為Sidra錯誤地開具了處方磷酸二氫鈉 ， 且 處方劑量約為 其對應(yīng) 體型 和年齡的 新生兒推薦劑量的5倍。

而開錯藥的原因，開處方的醫(yī)生解釋道：“ 從下拉菜單中選擇了錯誤的藥物。 ”

為讓患兒的 電解質(zhì)水平 保持正常 ， 本應(yīng)開具的藥物是氯化鈉，但兩者因名稱在選擇框鄰近而選錯了，氯化鈉為Sodium chloride，磷酸二氫鈉則為Sodium acid phosphate。

當(dāng)天 下午3點左右， Sidra已按照處方使用了第四劑后，開處方的醫(yī)生才在 藥房聯(lián)系 提醒后降低了用藥劑量，但并沒有停藥，也沒有將情況 告知 上級 醫(yī)生。

2024年5月9日凌晨2點左右，血氣分析顯示患者存在低鈣血癥，但臨床醫(yī)生直到下午6點20分左右才發(fā)現(xiàn)，并于晚上7 點半 左右開始進行糾正治療。

但此時已回天乏術(shù)， Sidra的病情持續(xù)惡化，最終于2024年5月10日凌晨0點12分去世。

尸檢結(jié)果顯示， Sidr a的 死因確認為醫(yī)源性低鈣血癥和 LQTS ，以及早產(chǎn)并發(fā)癥、肺動脈狹窄伴右心室肥厚 等。

Fiona 表示：“此次 用藥 錯誤與用藥過量直接引發(fā) 了其 低鈣血癥和心動過緩，而 其LQTS 進一步加重了該癥狀?！?過量的磷酸鹽會與鈣相結(jié)合，降低血液中的鈣含量，進而可能引發(fā)心動過緩。

Fiona 在報告里指出， 未能正確開具處方是基本醫(yī)療護理的失誤，而 沒有及時 識別低鈣血癥 ， 以及 多個班次和不同臨床科室誤用處方加劇了這一問題。

曾有多次機會挽回

Sidra具有 常染色體顯性長QT間期綜合征 家族史，其母親和兩個姐姐都患有同樣的疾病，而且 兩個姐姐 也 都是早產(chǎn)兒。

C&W 醫(yī)院 的新生兒團隊聯(lián)系了 Sidra姐姐們接受治療的 倫敦大奧蒙德街兒童醫(yī)院（GOSH）尋求建議 。 一名值班 醫(yī)師通過電話提供了建議，包括避免服用可能誘發(fā)心律失常的藥物、確保電解質(zhì)水平在正常范圍內(nèi)，以及進行心電圖檢查輔助診斷 等 。

在醫(yī)生為Sidra誤開磷酸二氫鈉的當(dāng)日上午11點30分，藥房藥師發(fā)現(xiàn)了處方錯誤，并多次嘗試聯(lián)系開具處方的醫(yī)生，直至下午2點30分左右，才取得溝通。

藥師核查了Sidra的病歷發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，向醫(yī)生建議應(yīng)開具氯化鈉而非磷酸二氫鈉，同時告知存在用藥過量的情況。

然而，開具處方的醫(yī)生仍未完全意識到事情的嚴重性，僅 在下午3點左右簡單地減少了磷酸鹽的劑量 ， 并催促 進行 電解質(zhì)血液檢查 ， 但事實上這項檢查并沒有被執(zhí)行。

第二日的凌晨 ，Sidra低鈣血癥 持續(xù)加重，出現(xiàn)心動過緩癥狀 。 然而， 夜班醫(yī)護人員誤認為心動過緩是由于 鎮(zhèn)痛 藥物給藥途徑改變所致， 沒有發(fā)現(xiàn)患者存在低鈣血癥，也沒有察覺處方開具錯誤。

第二日 早 上， Sidra的心動過緩 癥狀進一步惡化 ，心電 監(jiān)護儀 顯示QT間期明顯延長。 值班團隊隨即開具靜脈通路建立及電解質(zhì)血檢的醫(yī)囑，同時向皇家布朗普頓醫(yī)院尋求專家診療建議。但即便如此，醫(yī)務(wù)人員仍未發(fā)現(xiàn) Sidra 的低鈣血癥及處方開具錯誤。

直至下午6點20分，醫(yī)療團隊才察覺這一錯誤，此時，距離Sidra用錯藥已經(jīng)過了16小時。

報告認為，在這期間醫(yī)護人員存在諸多疏失：開方醫(yī)生沒有查看患者的血氣分析結(jié)果，未將用藥差錯及患者病情告知負責(zé)處理心動過緩的?？祁檰栣t(yī)生，也未通過醫(yī)療不良事件上報系統(tǒng)完成差錯上報；值班醫(yī)生在查房環(huán)節(jié)未對處方及血檢結(jié)果進行核查；護理人員執(zhí)行磷酸鹽給藥操作時未發(fā)現(xiàn)異常，發(fā)現(xiàn)血氣分析提示低鈣血癥后沒有及時上報……這些行為導(dǎo)致低鈣血癥的治療和心動過緩病因的識別一步步被延誤。

“診療過程中存在多次錯失及時發(fā)現(xiàn)處方錯誤、用藥過量及其相關(guān)影響的機會。若能及時發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，本可能改善Sidra的治療結(jié)局，避免其死亡。”Fiona表示。

“下拉菜單”風(fēng)險不容忽視

據(jù)報告，Sidra死亡事件發(fā)生后，C&W醫(yī)院進行了一系列整改措施，包括針對磷酸鹽開具、低鈣血癥的重要性以及處方錯誤上報等內(nèi)容開展全員培訓(xùn)；若處方錯誤可能對患者造成中度傷害，藥師也需負責(zé)上報；查房記錄表中新增用藥處方核查及血檢結(jié)果復(fù)核項目等。

“ 但目前仍有一些問題沒有解決 ， 比如電子處方系統(tǒng)的 下拉菜單更容易導(dǎo)致藥物選擇錯誤，尤其是在選擇名稱相似的藥物時?！?Fiona指出。

電子處方系統(tǒng)被認為是減少處方錯誤最有效的手段之一，但其帶來的新風(fēng)險也不能忽略。

英國一項研究指出，大部分用藥錯誤與電子處方系統(tǒng)本身并無關(guān)聯(lián)，但在與之直接相關(guān)的案例中，用戶界面問題，尤其是在下拉菜單中選錯藥物，是最為常見的錯誤之一。

菜單過長、排序不合理、相似藥品相鄰顯示等 都是值得關(guān)注的 設(shè)計缺陷 。

一項專注于兒科用藥的研究數(shù)據(jù)顯示 ， 某醫(yī)院兒科與電子處方系統(tǒng)直接相關(guān)的處方錯誤中，近一半是下拉菜單造成的，如下 拉菜單缺乏年齡分層設(shè)計，導(dǎo)致醫(yī)生在冗長菜單中誤選成人劑量 等。

我國一項題為《 電子處方系統(tǒng)藥品輸入碼相關(guān)處方錯誤的案例分析與持續(xù)改進 》 的研究則顯示， “藥品通用名相似” 是最 易 發(fā)生 混淆 的 因素 。 由于品名相似使得藥品拼音輸入碼前幾位相同，雖然不同規(guī)格不同劑型用法不同，但醫(yī)生在工作繁忙 、 操作快速 時，備選下拉列表中只顯示通用品名，若未核對規(guī)格劑型，很容易出現(xiàn)混淆錯誤。該類因素所致的處方錯誤占藥品輸入碼相關(guān)處方錯誤的76.56% 。

Sidra事件也引發(fā)了專家們的廣泛關(guān)注與反思。

一名兒科藥師在接受 《

The Pharmaceutical Journal

“若藥師發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險處方錯誤且無法聯(lián)系到開方醫(yī)生，醫(yī)院應(yīng)建立清晰、限時地升級上報流程。單純依靠反復(fù)聯(lián)系某位醫(yī)生并非安全的制度設(shè)計，在病情可能快速惡化的新生兒診療領(lǐng)域更是如此。問題的解決不應(yīng)依賴個人的堅持。”

她補充道：“僅針對磷酸鹽類藥物開展培訓(xùn)，也可能忽視更廣泛的問題。若僅圍繞單一藥物完善制度，類似的事件鏈很可能在其他藥物的使用中重演。醫(yī)療安全建設(shè)的核心應(yīng)聚焦于錯誤的發(fā)現(xiàn)、上報和處置全流程。”

資料來源：

1. Sidra Aliabase: Prevention of future deaths report

https://www.judiciary.uk/prevention-of-future-death-reports/sidra-aliabase-prevention-of-future-deaths-report/

2. Three-week-old baby died after doctor chose the wrong medication for her on drop-down menu

https://www.dailymail.co.uk/news/article-15501457/Three-week-old-baby-died-doctor-wrong-medication.html

3. Prescribing error led to death of baby, says coroner

https://pharmaceutical-journal.com/article/news/prescribing-error-led-to-death-of-baby-says-coroner

Redwood S, Rajakumar A, Hodson J, Coleman JJ. Does the implementation of an electronic prescribing system create unintended medication errors? A study of the sociotechnical context through the analysis of reported medication incidents. BMC Med Inform Decis Mak. 2011 May 12;11:29. doi: 10.1186/1472-6947-11-29. PMID: 21569397; PMCID: PMC3116457.

5. Tolley CL, Forde NE, Coffey KL, Sittig DF, Ash JS, Husband AK, Bates DW, Slight SP. Factors contributing to medication errors made when using computerized order entry in pediatrics: a systematic review. J Am Med Inform Assoc. 2018 May 1;25(5):575-584. doi: 10.1093/jamia/ocx124. PMID: 29088436; PMCID: PMC7646858.

6. Zhang Na, Zhang Nan, Yang Huijuan, Guan Rui, Duan Pengcheng, Xia Wenbin. Case Analysis and Continuous Improvement of Drug Input Code Related Prescription Errors in Electronic Prescription System[J]. Chinese Pharmaceutical Affairs, 2019, 33(10): 1198-1204. DOI: 10.16153/j.1002-7777.2019.10.018.

來源：醫(yī)學(xué)界

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