這種供需失衡已成為醫(yī)療體系難以回避的現(xiàn)實(shí)困境。

來(lái)源 | 醫(yī)脈通

作者 | 奔走的急診老劉

一名4歲女童因甲流就診，由未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的規(guī)培醫(yī)師接診，最終不幸死亡。法院判決醫(yī)院承擔(dān)60%責(zé)任，賠償45萬(wàn)余元。這起案件不僅暴露出規(guī)培醫(yī)師執(zhí)業(yè)監(jiān)管的漏洞，也折射出兒科醫(yī)療資源緊張下的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。

規(guī)培醫(yī)生未注冊(cè)就實(shí)施診療行為并不罕見(jiàn)，獨(dú)立和非獨(dú)立執(zhí)業(yè)界限并沒(méi)有明確界限；兒科患者病情變化大，猝死現(xiàn)象也并不罕見(jiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科醫(yī)生有時(shí)也不能準(zhǔn)確預(yù)判。而當(dāng)這兩種情況湊在了一起，就成為了“過(guò)錯(cuò)”……

案件回顧

患兒女童，4歲，于2019年4月7日中午因發(fā)熱（體溫38℃）到當(dāng)?shù)貍�(gè)體門診輸液（頭孢、痰熱清），治療后體溫降至37℃。數(shù)小時(shí)后，患兒體溫再次升高至39℃，家長(zhǎng)將其送至當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院住院部?jī)嚎凭驮\。

醫(yī)生辦公室的一名20多歲的青年醫(yī)生（規(guī)培醫(yī)師）接診了患兒。經(jīng)過(guò)咽拭子檢查后診斷為“甲流”，患兒被建議前往感染科就診。感染科醫(yī)生詢問(wèn)患兒情況后，患兒父母詢問(wèn)是否需要住院。感染科醫(yī)師認(rèn)為患兒仍有3-5天發(fā)熱期，住院治療意義不大，遂開(kāi)具口服藥物后囑其回家觀察。

患兒在家中服藥后不久出現(xiàn)抽搐，家長(zhǎng)于當(dāng)晚21時(shí)左右再次將其送回該院兒科。此時(shí)該科室內(nèi)還是之前的青年兒科醫(yī)生值班。家屬講述發(fā)病狀況后，該醫(yī)生安排護(hù)士為患兒肌注藥物并吸氧治療。面對(duì)家長(zhǎng)詢問(wèn)，該醫(yī)生表示“小孩發(fā)燒抽筋很正常，等會(huì)會(huì)醒”，隨后離開(kāi)。

約十分鐘后，患兒家長(zhǎng)去辦公室找醫(yī)生，遇到剛從外面回來(lái)，還未穿工作服的張醫(yī)生，請(qǐng)他查看患兒情況。張醫(yī)生穿好工作服后前去，用聽(tīng)診器檢查后稱患兒已停止心跳，立即組織搶救。幾十分鐘后，患兒被宣告死亡。司法鑒定中心鑒定認(rèn)為，死因?yàn)椤?strong>甲型流感致急性呼吸、循環(huán)功能衰竭”。

患兒家長(zhǎng)與院方協(xié)商未果后訴至法院，索賠死亡賠償金482370元、喪葬費(fèi)30280元、精神撫慰金50000元、鑒定費(fèi)13000元，合計(jì)損失575650元。

法院委托司法鑒定中心對(duì)本案進(jìn)行鑒定，司法鑒定意見(jiàn)書(shū)指出，該醫(yī)院存在以下過(guò)錯(cuò)：安排未取得醫(yī)師執(zhí)照的規(guī)培醫(yī)師單獨(dú)接診；對(duì)患兒病情存在觀察、處置不規(guī)范、不準(zhǔn)確的可能性。上述過(guò)錯(cuò)不排除其過(guò)錯(cuò)與救治效果存在一定程度的影響，建議其過(guò)錯(cuò)參與度（理論值）為41%-60%。

一審法院認(rèn)定，醫(yī)院在診療過(guò)程中存在未取得醫(yī)師執(zhí)照的規(guī)培醫(yī)師單獨(dú)接診，未能及時(shí)準(zhǔn)確處置發(fā)展迅猛的病情，存在明顯過(guò)錯(cuò)，患者死亡系診療不規(guī)范、不準(zhǔn)確及患者疾病發(fā)展迅猛、兇險(xiǎn)等多種因素造成的，酌定其承擔(dān)60%的責(zé)任，判決醫(yī)院賠償患方45萬(wàn)余元。

醫(yī)方認(rèn)為，醫(yī)方已對(duì)患者的救治和搶救盡到了最大努力，本病例出現(xiàn)令人惋惜的后果是多種因素造成的，一審沒(méi)有考慮該疾病本身發(fā)展迅猛和過(guò)程的兇險(xiǎn)，判令其承擔(dān)60%的賠償責(zé)任顯失公平，遂提起上訴。

二審法院認(rèn)為，60%的賠償責(zé)任并未超出鑒定意見(jiàn)給予建議的責(zé)任比例范圍，且該責(zé)任比例系一審法院自由裁量的范圍，并無(wú)不當(dāng)，故二審不予調(diào)整。

規(guī)培醫(yī)師執(zhí)業(yè)紅線警示：當(dāng)臨床慣例遭遇法律準(zhǔn)繩

《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》第十三條劃出明確邊界：“未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動(dòng)�！�

同時(shí)，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第二十七條進(jìn)一步明確：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作�！�

而根據(jù)衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》，規(guī)培對(duì)象包括已獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師，也包括尚未取得資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生。對(duì)于后者，他們?cè)诜缮系牡匚蝗詫儆?“醫(yī)學(xué)生”或“培訓(xùn)對(duì)象” ，而非法律意義上的 “醫(yī)師”。

在實(shí)際臨床工作中，無(wú)論規(guī)培醫(yī)師是兩證齊全、僅有一證還是雙證皆無(wú)，他們往往承擔(dān)著相似的臨床工作。要完成培訓(xùn)任務(wù)并獲得規(guī)培合格證，他們必須在醫(yī)院和科室的安排下參與各種醫(yī)療活動(dòng)。

法律上對(duì)“在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下工作”有著明確界定，但實(shí)際操作中卻存在大量模糊地帶。法律認(rèn)為，只要醫(yī)師獨(dú)自接診、獨(dú)立診斷、獨(dú)立決策、獨(dú)立值班，就已構(gòu)成“獨(dú)立執(zhí)業(yè)”。而臨床實(shí)踐中普遍接受的現(xiàn)實(shí)是：規(guī)培醫(yī)師不可能時(shí)時(shí)刻刻都在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的監(jiān)督下工作。

許多醫(yī)院的常規(guī)做法是，讓規(guī)培醫(yī)師在獨(dú)立值班過(guò)程中，遇到問(wèn)題再請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，這種模式被臨床默認(rèn)視為 “在指導(dǎo)下工作”。隨著對(duì)合法執(zhí)業(yè)審查日趨嚴(yán)格，不同醫(yī)院對(duì)此采取了差異化管理。部分醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)定，無(wú)執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師無(wú)法獲得門診HIS系統(tǒng)權(quán)限，自然無(wú)法獨(dú)立坐診。但仍有相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)院沿襲著“將實(shí)習(xí)醫(yī)師、研究生、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師當(dāng)住院醫(yī)師用”的傳統(tǒng)，這在某種程度上已成為行業(yè)慣例。

本案中，患兒是在非門診時(shí)間就診，接診的是住院部?jī)嚎撇》康闹蛋噌t(yī)生，這種情況應(yīng)該是兒科病房值班醫(yī)生兼顧兒科急診。兒科、急診科、感染科常被視為臨床一線的“缺人大戶”。在這種背景下，規(guī)培醫(yī)師常常被推至一線“獨(dú)當(dāng)一面”，在人力嚴(yán)重不足時(shí)，甚至?xí)霈F(xiàn)跨科室借調(diào)人員應(yīng)急的情況。規(guī)培醫(yī)生可能也意識(shí)到這種“無(wú)證執(zhí)業(yè)”存在風(fēng)險(xiǎn)，但是工作必須干，指令必須聽(tīng)從，如何能夠拒絕呢？

傳統(tǒng)上，只有具備足夠經(jīng)驗(yàn)的高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師才能獨(dú)立承擔(dān)門急診工作。但在醫(yī)師緊缺的科室，這一標(biāo)準(zhǔn)常常難以維持。本案中的場(chǎng)景在臨床實(shí)踐中并不鮮見(jiàn)：一名規(guī)培醫(yī)師單獨(dú)值班，或是雖有帶教老師但恰好不在場(chǎng)。這種人員配置本就蘊(yùn)含著巨大的法律與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

在司法實(shí)踐中，醫(yī)師未獲得合法資質(zhì)實(shí)施診療行為，通常會(huì)被視為沒(méi)有能力提供醫(yī)療服務(wù)。一旦造成不良后果，法院往往認(rèn)定存在重大過(guò)錯(cuò)，并判令承擔(dān)高比例賠償責(zé)任。這種“無(wú)合法資質(zhì)”的情形不僅包括完全未取得《醫(yī)師資格證書(shū)》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》，也包括超范圍執(zhí)業(yè)、無(wú)手術(shù)資質(zhì)實(shí)施手術(shù)或?qū)嵤┪唇?jīng)審批手術(shù)等情形。

法律責(zé)任的承擔(dān)是分層次的：只要實(shí)施了無(wú)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)行為，無(wú)論是否造成損害，都將面臨衛(wèi)生健康部門的嚴(yán)厲行政處罰，這是最基礎(chǔ)、最必然的法律后果。如果患方起訴醫(yī)院，醫(yī)院需要承擔(dān)民事賠償責(zé)任。而醫(yī)生個(gè)人則可能面臨醫(yī)院的行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰，嚴(yán)重者甚至可能因涉嫌 “醫(yī)療事故罪” 或 “非法行醫(yī)罪” 而面臨刑事責(zé)任。

如何能夠避免其中的法律風(fēng)險(xiǎn)？也許只能期盼不要被卷入糾紛中，只要出現(xiàn)醫(yī)療損害，根本無(wú)法完全避免被追責(zé)。

“啞科”診療的高風(fēng)險(xiǎn)，不容忽視

兒科被稱為“啞科”，其高風(fēng)險(xiǎn)性在本案中體現(xiàn)得淋漓盡致。兒科的高風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：診斷難度大、溝通復(fù)雜、病情變化快。兒科患者病情變化迅速程度常被形容為具有“閃電戰(zhàn)”特征，經(jīng)常評(píng)估不到位、出現(xiàn)意想不到的變化或預(yù)后。

甲型流感在兒童身上可呈現(xiàn)暴發(fā)性進(jìn)展。本案中，患兒從發(fā)熱到死亡僅數(shù)小時(shí)，符合甲流危重癥的臨床特點(diǎn)。患兒年齡較小，癥狀和病情表現(xiàn)難以準(zhǔn)確評(píng)估，一旦出現(xiàn)急性呼吸衰竭，進(jìn)展極快，留給醫(yī)生的處置窗口期極短。這些特點(diǎn)要求兒科醫(yī)生具備更高的專業(yè)素養(yǎng)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

患兒首診時(shí)血氧、心率可能尚正常，但已處于代償期。規(guī)培醫(yī)師因經(jīng)驗(yàn)不足，容易將“高熱驚厥”與“呼吸循環(huán)衰竭前兆”混淆。本案中“沒(méi)問(wèn)題，小孩發(fā)燒抽筋很正�！钡呐袛�，正是將危重癥先兆誤判為良性熱性驚厥的典型表現(xiàn)。兒童對(duì)缺氧耐受差，心跳呼吸驟停后復(fù)蘇成功率低。本案從患兒抽搐到心跳停止，中間雖有搶救時(shí)間，但因首診誤判、處置延誤，錯(cuò)失了黃金搶救期。

盡管行政管理部門已采取多種措施，但兒科醫(yī)生嚴(yán)重短缺、流失率高的結(jié)構(gòu)性問(wèn)題仍未得到根本解決。一位行業(yè)內(nèi)部人士坦言：“正因?yàn)閮嚎漆t(yī)師嚴(yán)重短缺，才導(dǎo)致規(guī)培生被‘趕鴨子上架’。”這種供需失衡已成為醫(yī)療體系難以回避的現(xiàn)實(shí)困境。

隨著醫(yī)學(xué)畢業(yè)生擇業(yè)觀念的變化以及兒科工作高強(qiáng)度、高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)的特性，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)生不愿意選擇兒科專業(yè)，進(jìn)一步加劇了兒科醫(yī)師隊(duì)伍的結(jié)構(gòu)性短缺。

這種短缺不僅體現(xiàn)在數(shù)量上，更體現(xiàn)在經(jīng)驗(yàn)分布上。許多醫(yī)院兒科科室的骨干醫(yī)生年齡斷層明顯，中間力量不足，這迫使醫(yī)院不得不讓經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足的規(guī)培醫(yī)師承擔(dān)更多一線工作。

全國(guó)各地推動(dòng)兒科發(fā)展的努力仍在繼續(xù)——山東的兒科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)已累計(jì)380人，四川的兒科醫(yī)師數(shù)量3年增幅達(dá)到15%。但法律判決書(shū)上的45萬(wàn)余元賠償金額，與構(gòu)建更安全兒科診療環(huán)境所需的系統(tǒng)性變革之間，仍然隔著一段漫長(zhǎng)的距離。

也許，真正的解決方案不在于更多的賠償判決，而在于如何在制度層面重建規(guī)培醫(yī)師的執(zhí)業(yè)安全網(wǎng)，讓年輕醫(yī)生在合法的軌道上成長(zhǎng)，讓每一位患兒都能在合格的醫(yī)療照護(hù)下獲得救治。

欄目顧問(wèn)律師：

北京覓理律師事務(wù)所梁雨律師、馮炳揚(yáng)律師。覓理律師團(tuán)隊(duì)專注于民商事法律訴訟、公司企業(yè)法律顧問(wèn)，業(yè)務(wù)領(lǐng)域涵蓋股權(quán)投資、醫(yī)療糾紛、知識(shí)產(chǎn)權(quán)等，其豐富的執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)切實(shí)維護(hù)了委托人的合法權(quán)益，為客戶提供了有效的法律服務(wù)。

案件來(lái)自于：中國(guó)裁判文書(shū)網(wǎng)。

責(zé)編｜Atai

封面圖來(lái)源｜視覺(jué)中國(guó)

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