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今日（2月2日），國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（以下簡稱《通知》），全面部署新一年醫(yī)?；鸨O(jiān)管重點(diǎn)任務(wù)，推出九大重點(diǎn)舉措，持續(xù)鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，堅(jiān)決守護(hù)“看病錢”“救命錢”。

《通知》明確，2026年將持續(xù)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項(xiàng)整治，堅(jiān)定不移“減存量、遏增量”。

全面推動(dòng)飛行檢查擴(kuò)面提質(zhì)。持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國家飛檢、省級(jí)飛檢、市級(jí)交叉互查，一體推進(jìn)年度飛檢、專項(xiàng)飛檢、“點(diǎn)穴式”飛檢，實(shí)現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國所有省份，覆蓋定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、長護(hù)險(xiǎn)等各險(xiǎn)種。

年度飛檢重點(diǎn)聚焦醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報(bào)和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗(yàn)、眼科、口腔、普通外科、神經(jīng)內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域。

專項(xiàng)飛檢重點(diǎn)聚焦社會(huì)關(guān)注焦點(diǎn)、群眾反映強(qiáng)烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)保基金突出問題。探索開展長護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)飛行檢查?！包c(diǎn)穴式”飛檢重點(diǎn)聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報(bào)投訴問題線索、自費(fèi)率畸高機(jī)構(gòu)等開展短平快檢查。

深化藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，全鏈條打擊倒賣回流藥等涉藥違法違規(guī)行為。

創(chuàng)新監(jiān)管技術(shù)應(yīng)用成為《通知》亮點(diǎn)。2026年，國家醫(yī)保局將創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實(shí)踐路徑，計(jì)劃在多場景進(jìn)行探索：開發(fā)與DRG/DIP支付方式改革相適配的單病種監(jiān)管模型，破解高編高套、分解住院等新難題；基于醫(yī)保影像云建設(shè)，探索“人工智能+影像識(shí)別”，精準(zhǔn)打擊虛假檢查、耗材異常使用等行為；探索利用AI自動(dòng)生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點(diǎn)線索等。國家醫(yī)保局將推動(dòng)各地成熟的智能監(jiān)管模型經(jīng)驗(yàn)證后，嵌入國家醫(yī)保信息平臺(tái)并向全國推廣。

《通知》還表示將持續(xù)完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系，推進(jìn)事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管“三道防線”建設(shè)，力爭年底前定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒系統(tǒng)接入率超70%。

此外，國家醫(yī)保局在2026年還將全面加強(qiáng)線索核查和問題處置整改、完善監(jiān)管長效制度、推進(jìn)精準(zhǔn)滴灌的宣傳教育引導(dǎo)、強(qiáng)化基金監(jiān)管法治化規(guī)范化專業(yè)化廉潔化建設(shè)等，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。

附：《》全文

資料來源：國家醫(yī)療保障局

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責(zé)任編輯：銀子

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