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高血壓管理的道路仍漫長(zhǎng)……

整理：醫(yī)學(xué)界報(bào)道組

審核專家：張宇清教授

歲末年初，又到一年盤點(diǎn)時(shí)。醫(yī)學(xué)界心血管頻道“砥礪前‘心’”特別欄目，今年再次匯聚權(quán)威之聲，特邀北京大學(xué)人民醫(yī)院孫寧玲教授擔(dān)任主持，攜手中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院張宇清教授、上海瑞金醫(yī)院許建忠教授、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院馬志毅教授，共同解析2025年度高血壓領(lǐng)域的核心進(jìn)展。

在剛剛過去的一年，高血壓領(lǐng)域的研究熱度空前，僅PubMed收錄的相關(guān)文獻(xiàn)就從2024年的28,324篇躍升至2025年的33,838篇，呈現(xiàn)出“爆發(fā)式”增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)。然而，在張宇清教授看來，這繁榮的數(shù)字背后，并非盡是確鑿的答案與共識(shí)，反而揭示了更多懸而未決的問題與反思。下文將整理張宇清教授的精彩講課，以饗讀者。

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患病率在不斷升高，控制率卻在下滑

根據(jù)2021-2022年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示（圖1），中國(guó)成人高血壓加權(quán)患病率已高達(dá)31.6%，這意味著近三分之一的中國(guó)成年人可能受到其威脅，與2012-2015年的調(diào)查數(shù)據(jù)相比，短短幾年間患病率絕對(duì)值上升了8.4%。更深入的數(shù)據(jù)分析揭示：中青年人群的高血壓患病率近乎翻倍；男性患病率增幅遠(yuǎn)超女性，總患病率也顯著高于女性；農(nóng)村地區(qū)患病率超越城市，且增幅更大。

圖1 2021-2022年高血壓疾病調(diào)查數(shù)據(jù)

與負(fù)擔(dān)加重形成反差的是，高血壓的知曉率、治療率與控制率均不升反降。尤其值得警惕的是，控制率較前次調(diào)查（16.8%）出現(xiàn)了下降。這意味著，在患者數(shù)量大幅增加的同時(shí)，我們有效管理疾病的能力并未同步提升。這一矛盾現(xiàn)狀，在男性、年輕人和農(nóng)村人群中尤為突出。

張宇清教授表示，這距離“健康中國(guó)2030”目標(biāo)及歐美日韓等國(guó)的控制水平（40%-60%）差距巨大。無獨(dú)有偶，2025年

JACC

圖2 非洲國(guó)家的高血壓調(diào)查

指南迭代下的本土化思考

2025年，多部國(guó)際指南相繼更新，張宇清教授指出，相較于早年指南更新引發(fā)的激烈討論，此次學(xué)術(shù)界的反應(yīng)顯得更為理性和“冷靜”。這或許意味著，在經(jīng)歷了定義變遷（如2017年高血壓閾值下調(diào)至130/80mmHg引發(fā)的廣泛爭(zhēng)議）與證據(jù)積累后，領(lǐng)域內(nèi)對(duì)核心管理原則已形成一定共識(shí)，當(dāng)前的更新更多是策略的微調(diào)與本土化適配。

• 美國(guó)ACC/AHA指南：確定了動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）或家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）在確診和監(jiān)測(cè)中的“強(qiáng)推薦”，但張宇清教授也表示：在美國(guó)因支付限制，ABPM實(shí)際應(yīng)用極少，這與歐洲、中國(guó)廣泛使用的現(xiàn)狀形成對(duì)比。指南還新增了以“PREVENT”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方程指導(dǎo)治療啟動(dòng)，并給予腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)（RDN）IIb類推薦。

• 美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)指南：強(qiáng)調(diào)對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行原發(fā)性醛固酮增多癥（PA）篩查（條件性推薦）。

• 加拿大指南：明確將基于無人值守自動(dòng)診室血壓（AOBP）的診斷閾值定為≥130/80mmHg，并提出將家庭/動(dòng)態(tài)血壓作為確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”。同時(shí)推薦對(duì)收縮壓≥140mmHg者立即啟動(dòng)藥物治療，并建議以單片復(fù)方制劑（SPC）起始治療（圖3）。

圖3 加拿大高血壓指南

• 2025年日本發(fā)布的指南雖維持140/90mmHg的診斷閾值，但強(qiáng)化了積極控制的目標(biāo)。而2024年發(fā)布的拉丁美洲指南則與中國(guó)高血壓指南相似，為血壓在140-150mmHg區(qū)間的患者留出三個(gè)月生活方式干預(yù)的窗口期。張宇清教授表示：“基于當(dāng)前證據(jù)，更貼近臨床現(xiàn)實(shí)的策略是充分醫(yī)患溝通后，根據(jù)患者意愿選擇起始藥物治療或先行3個(gè)月生活方式干預(yù)。”這反映出指南在原則之下，需要為個(gè)體化決策保留必要的彈性空間。

指南雖在演進(jìn)，但一個(gè)核心爭(zhēng)議始終未解：血壓是否真的“越低越好”？2025年的多項(xiàng)研究，也將這一話題推向風(fēng)口浪尖。

強(qiáng)化降壓是否獲益＞代價(jià)？

近年來，“將收縮壓強(qiáng)化降至130mmHg，甚至120mmHg以下”的理念在多項(xiàng)重磅研究推動(dòng)下，已成為高血壓管理領(lǐng)域的思潮。然而，張宇清教授通過對(duì)2025年最新數(shù)據(jù)的梳理和既往研究的深度剖析，揭示出這一策略背后存在諸多令人費(fèi)解的矛盾。

▌ESPRIT研究

2025年ESC大會(huì)公布的對(duì)ESPRIT的分析顯示，強(qiáng)化降壓雖顯著降低了出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)缺血性卒中發(fā)生率未見明顯影響。張教授指出，這提示強(qiáng)化降壓的獲益機(jī)制可能具有選擇性，并非均勻覆蓋所有終點(diǎn)，此結(jié)果作為重要假設(shè)值得深究。

圖4 ESPRIT研究分析

▌SPRINT的亞組研究

SPRINT的一項(xiàng)亞組分析顯示，盡管強(qiáng)化治療組血壓降幅顯著，但其頸-股動(dòng)脈脈搏波速度（cfPWV，反映動(dòng)脈彈性）并未優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)組。值得注意的是，采用常規(guī)血壓測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)組患者，其收縮壓在隨訪期間甚至未下降。

圖5 SPRINT的亞組分析

▌STEP研究

在中國(guó)STEP研究中，基線時(shí)患者診室收縮壓（147mmHg）與家庭收縮壓（130mmHg）相差巨大，這與常規(guī)認(rèn)為的“診室血壓通常略高于家庭血壓”的現(xiàn)象不符，且隨訪中強(qiáng)化治療組家庭血壓變化甚微，而對(duì)照組反而上升。這種診室與家庭血壓數(shù)據(jù)的反常變化，使得主要基于診室血壓下降得出的“強(qiáng)化治療獲益”結(jié)論可靠性存疑。

圖6 STEP研究結(jié)果

▌BPROAD研究

在BPROAD研究中，標(biāo)準(zhǔn)治療組（目標(biāo)<140mmHg）的降壓藥使用量不增反減，同時(shí)血脂、血糖控制未改善，甚至惡化。張教授指出，這令“獲益”多少源自強(qiáng)化治療本身，多少源于對(duì)照組的綜合管理松懈，變得難以區(qū)分。

圖7 BPROAD研究結(jié)果

張宇清教授表示，當(dāng)作為結(jié)論的“血壓值”因測(cè)量方法（如診室與家庭血壓的巨大差異）而異，且“標(biāo)準(zhǔn)治療”對(duì)照組的管理可能存在松懈時(shí)，強(qiáng)化降壓的凈獲益則需更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖C據(jù)來厘清（圖8）。

圖8 優(yōu)化降壓策略比一味追求強(qiáng)化降壓更重要

因此，當(dāng)前的核心拷問并非“血壓是否越低越好”，而是“我們測(cè)量的血壓是否真實(shí)，對(duì)比的標(biāo)準(zhǔn)是否公平”。張宇清教授強(qiáng)調(diào)，在追求更低數(shù)值前，必須首先確保血壓測(cè)量方法的高度標(biāo)準(zhǔn)化與可比性，并對(duì)研究設(shè)計(jì)的全面性提出更高要求，如此方能撥開迷霧，獲得確鑿證據(jù)。

破局：在爭(zhēng)議中尋找答案

爭(zhēng)議雖多，但2025年高血壓的管理確實(shí)正朝著更精準(zhǔn)、更智能、更長(zhǎng)效的方向發(fā)展，張宇清教授對(duì)此進(jìn)行了簡(jiǎn)要梳理。

1

更精準(zhǔn)的“血壓測(cè)量”

針對(duì)診室血壓變異性的核心問題，AOBP獲得了空前重視。張宇清教授指出，澳大利亞等國(guó)的權(quán)威立場(chǎng)文件正推動(dòng)AOBP成為新標(biāo)準(zhǔn)，旨在通過消除“白大衣效應(yīng)”獲取真實(shí)血壓。同時(shí)，夜間血壓管理 的價(jià)值被亞洲與歐洲的共識(shí)文件共同強(qiáng)調(diào)，標(biāo)志著24小時(shí)精準(zhǔn)評(píng)估成為大勢(shì)所趨。

2

革新性療法——降壓疫苗

最具顛覆性的進(jìn)展來自治療領(lǐng)域。張宇清教授介紹，在2025年中國(guó)高血壓年會(huì)上，報(bào)告了全球首個(gè)靶向血管緊張素Ⅱ受體的降壓疫苗已啟動(dòng)上市前臨床試驗(yàn)。“這項(xiàng)探索旨在通過免疫調(diào)節(jié)實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效平穩(wěn)降壓，”張教授表示，“它有望突破每日服藥依從性這一全球性瓶頸，開啟探索全新的治療范式。”

3

AI技術(shù)賦能全程管理

人工智能正深度融入高血壓診療全流程。張宇清教授總結(jié)，從基于心電圖的輔助診斷、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建，到個(gè)性化生活方式干預(yù)，AI正在成為提升管理效率、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)防控的關(guān)鍵工具，目前仍應(yīng)將這類技術(shù)做為輔助診療工具。

小結(jié)

會(huì)議主席孫寧玲教授在總結(jié)中指出，2025年高血壓領(lǐng)域研究活躍，各國(guó)指南基于自身特點(diǎn)做出了務(wù)實(shí)調(diào)整。對(duì)于強(qiáng)化降壓目標(biāo)的探討，尤其是“120mmHg以下”的臨床凈獲益，仍需更多高質(zhì)量研究予以明確。我國(guó)學(xué)者在該領(lǐng)域的持續(xù)探索與努力，也為全球高血壓管理的精準(zhǔn)化未來貢獻(xiàn)著不可或缺的力量。

審核專家

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責(zé)任編輯：銀子

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