有位老年朋友跟華子說，他用的降壓藥是硝苯地平控釋片和替米沙坦，但是血壓還是經常在160/100mmHg以上，需要怎么調整才好？

華子告訴他，如果在目前的用藥基礎上，再加一種噻嗪類利尿劑（比如吲達帕胺或是氫氯噻嗪），就是降壓藥中的“鐵三角”組合了，這是國內外應用最廣泛的三藥聯合方案，適用于控制不佳的中重度高血壓，但需要醫(yī)生指導下才能安全用藥。

一、降壓藥的“鐵三角”組合

要說明的是，降壓藥的“鐵三角”組合并不是官方定義，而是國內外的醫(yī)生們根據不同降壓藥物機制的協同性、互補性，兼顧藥效和安全性，總結出來的最常用的三藥聯合方案。

這個組合的核心是“地平+普利或沙坦+噻嗪類利尿劑”，不過普利類藥物有容易引起干咳的不良反應，所以實際使用時更多人易于接受沙坦類藥物。

用于降壓治療的噻嗪類利尿劑中，代表藥物是氫氯噻嗪和吲達帕胺。如果并發(fā)水腫相關疾病，可以選擇利尿作用較強的氫氯噻嗪，但也更容易引起電解質紊亂；如果只是單純高血壓，可以選擇吲達帕胺。

二、三藥聯用的核心優(yōu)勢

地平類藥物抑制鈣通道，沙坦類藥物抑制“腎素-血管緊張素-醛固酮”系統（RAAS），利尿劑排水排鈉，三種藥物通過不同靶點產生協同降壓作用，聯合用藥的降壓幅度大于單藥疊加。

地平有可能導致的下肢水腫不良反應，可以被沙坦和利尿劑減輕；而沙坦有可能導致血鉀升高（高鉀血癥），而利尿劑的在排鈉的同時還會排鉀（低鉀血癥），兩者作用相抵，對血鉀的影響減輕。

所以在三種藥物聯用后，對血壓的控制大幅增加，而不良反應風險降低。

三、聯合用藥時要注意什么

地平類藥物建議選擇每日服用1次的長效藥物，比如硝苯地平控釋片對血壓的影響穩(wěn)定，而硝苯地平片或是硝苯地平緩釋片都會引起血壓波動；沙坦類藥物都是每日1次的長效藥物；噻嗪類利尿劑是短效藥物，建議在早晨服藥，避免夜間排尿過多影響睡眠。

三種降壓藥都需數天至數周的持續(xù)服藥，才會發(fā)揮出最佳降壓作用；建議在早晨同時服用三種藥物，可增加用藥依從性，減少漏服藥物的風險。

藥物聯用初期，血壓可能會大幅降低，三種藥物在聯用初期都需要減量服用，預防發(fā)生低血壓，之后看血壓情況再逐漸調整。

雙側腎動脈狹窄、孕婦及哺乳期女性禁用沙坦類藥物；嚴重腎功能不全（血肌酐>265μmol/L）不建議用沙坦和利尿劑；利尿劑會增加血尿酸水平，有高尿酸血癥或是痛風者慎用，或是在醫(yī)生指導下與降尿酸藥物聯用。

雖然藥物聯用對血鉀的影響減少，但用藥期間仍需要監(jiān)測血鉀水平，如果出現血鉀異常要及時調整。

總結一下，降壓藥中的“鐵三角”組合，常用藥物是“地平+沙坦+噻嗪類利尿劑”，這是較為常用的三藥聯合方案，通過藥效協同和機制互補，可以增強降壓效果和減少不良反應，適用于控制不佳的中重度高血壓。

藥物需在醫(yī)生指導下使用，對用藥有疑惑，請咨詢醫(yī)生或藥師。我是藥師華子，歡迎關注我，分享更多健康知識。