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老年患者一定要注意！

撰文| 徐俊榮

一位九十歲的老壽星吃了不干凈的食物后出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉以及發(fā)熱的癥狀，是個(gè)典型的急性胃腸炎患者。住院后經(jīng)過(guò)抗感染治療后很快癥狀消失，未再發(fā)熱。

沒(méi)想到準(zhǔn)備出院之際，老人突然出現(xiàn)腹脹難忍，排便、排尿困難，查體時(shí)發(fā)現(xiàn)腹部明顯膨隆，全腹叩診均呈鼓音……

腸管出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，中毒性巨結(jié)腸？

腸鳴音減弱。腹部CT可見(jiàn)結(jié)腸腸管及膀胱明顯擴(kuò)張，大量尿液潴留（圖1）。腸管出現(xiàn)明顯擴(kuò)張，難道是發(fā)生了中毒性巨結(jié)腸嗎？

圖1 患者出現(xiàn)巨結(jié)腸時(shí)的腹部CT結(jié)果

中毒性巨結(jié)腸是一種雖不常見(jiàn)但是非常嚴(yán)重的結(jié)腸炎的并發(fā)癥，可繼發(fā)于潰瘍性結(jié)腸炎，偽膜性腸炎等多種結(jié)腸炎癥，是由于黏膜屏障被破壞、細(xì)菌毒素入血所致。中毒性巨結(jié)腸的患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹脹、腹痛、排氣減少，可以伴隨有發(fā)熱和中毒性休克的表現(xiàn)。

患者血常規(guī)結(jié)果如下（圖2）：

圖2 患者出現(xiàn)巨結(jié)腸時(shí)的血常規(guī)結(jié)果

根據(jù)中毒性巨結(jié)腸的Jalan’s診斷標(biāo)準(zhǔn)，有發(fā)熱>38.6°C，心率>120次/分，白細(xì)胞>10.5x109/L以及貧血，這4條標(biāo)準(zhǔn)中的3條，再加上脫水、神志改變、電解質(zhì)紊亂或低血壓4條中的1條，即可診斷。

可是這位老先生的化驗(yàn)檢查沒(méi)有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且同時(shí)出現(xiàn)的膀胱擴(kuò)張和尿潴留也無(wú)法用中毒性巨結(jié)腸來(lái)解釋。

無(wú)論是什么原因引起的巨結(jié)腸，治療方案是相同的，那就是禁飲食，胃腸減壓和肛管排氣治療。由于這位患者同時(shí)存在尿潴留，我們給患者留置了尿管。通過(guò)上述治療后，患者的癥狀明顯減輕，膨隆的腹部逐漸恢復(fù)了正常。

巨結(jié)腸和膀胱擴(kuò)張的原因到底是什么？

通過(guò)多學(xué)科的會(huì)診，我們考慮這位患者巨結(jié)腸和膀胱擴(kuò)張的原因都是因?yàn)榧?xì)菌毒素吸收入血，影響了腸道和膀胱平滑肌的功能，造成了急性假性結(jié)腸梗阻和膀胱擴(kuò)張。

急性假性結(jié)腸梗阻又稱(chēng)為Ogilvie綜合征，最常發(fā)生在手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的老年住院患者中，存在電解質(zhì)紊亂以及應(yīng)用抗膽堿藥物的患者也有可能誘發(fā)Ogilvie綜合征。

Ogilvie綜合征典型的體征和癥狀包括腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，影像學(xué)檢查提示腸腔擴(kuò)張呈巨結(jié)腸樣改變。Ogilvie綜合征的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是由于腸神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂導(dǎo)致的結(jié)腸動(dòng)力障礙及結(jié)腸的嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，甚至?xí)霈F(xiàn)腸穿孔的表現(xiàn)。

我們的這位高齡患者在腸道感染后出現(xiàn)明顯腹脹，排便、排氣減少，腹部CT發(fā)現(xiàn)巨結(jié)腸，符合Ogilvie綜合征的診斷。經(jīng)過(guò)及時(shí)治療后，患者癥狀改善，未出現(xiàn)腸道穿孔等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

病情急轉(zhuǎn)直下，突發(fā)高熱、腹瀉！

病情控制之后，我們還沒(méi)來(lái)得及舒一口氣，患者的病情又急轉(zhuǎn)直下。老先生突然出現(xiàn)高熱、腹瀉，大便里可見(jiàn)少許膿液和血液附著。是腸道感染再次加重，還是又出現(xiàn)了新的狀況？

考慮到患者是老年男性，此次出現(xiàn)嚴(yán)重的感染，一直應(yīng)用廣譜抗生素治療，炎癥控制后再次發(fā)熱、腹瀉，首先需要懷疑的是抗生素相關(guān)腸炎。

鑒于老人身體虛弱，無(wú)法耐受清腸藥物，我們給老人灌腸后進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)老人的直腸和乙狀結(jié)腸有大量的偽膜附著，艱難梭狀桿菌毒素的檢測(cè)也為陽(yáng)性。老人這次的發(fā)熱、腹瀉與艱難梭狀桿菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）導(dǎo)致的抗生素相關(guān)性腸炎有關(guān)。

艱難梭狀桿菌（CD）是一種革蘭陽(yáng)性厭氧芽孢桿菌，是引起抗生素相關(guān)腸炎最主要的致病因素，幾乎所有的偽膜性腸炎均由CD感染引起。CDI主要是由產(chǎn)毒素CD過(guò)度繁殖導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)并釋放毒素所引起，主要臨床癥狀為發(fā)熱、腹痛、水樣便腹瀉。

CDI的高危因素

大于65歲；近期（<4周）住院；近期（<4周）使用抗菌藥物，尤其是廣譜或多種抗生素；長(zhǎng)期使用免疫抑制劑；曾經(jīng)發(fā)生過(guò)CDI的患者。我們的這位患者系高齡患者，近期住院使用廣譜抗生素，故而是CDI的高危人群。

CDI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

患者出現(xiàn)中至重度腹瀉或腸梗阻，并滿(mǎn)足以下任一條件：（1）糞便檢測(cè)CD毒素或產(chǎn)毒素CD結(jié)果陽(yáng)性；（2）內(nèi)鏡下或組織病理檢查顯示偽膜性腸炎。我們的患者兩條診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合，可以確診為CDI。

確診后，我們立即停用了廣譜抗生素，并讓患者口服甲硝唑500mg/次，每8小時(shí)治療1次。治療7天后，患者癥狀完全消失，大便及體溫均恢復(fù)正常。歷經(jīng)磨難的老壽星終于安全出院了。出院后患者繼續(xù)口服了7天甲硝唑，病情穩(wěn)定未再?gòu)?fù)發(fā)。

醫(yī)者感悟

一個(gè)簡(jiǎn)單的胃腸道感染發(fā)生在一名高齡患者身上就危機(jī)四伏。在高齡患者胃腸道感染的治療過(guò)程中，一定要關(guān)注患者的病情變化。若患者出現(xiàn)明顯的腹脹、排氣、排便減少，要想到有可能并發(fā)中毒性巨結(jié)腸或急性假性結(jié)腸梗阻。長(zhǎng)期使用廣譜抗生素的高齡患者，要防范抗生素相關(guān)腸炎的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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本文來(lái)源：醫(yī)學(xué)界消化肝病頻道

責(zé)任編輯：葉子

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