近期，各大人身險公司紛紛交出2025年理賠“成績單”，理賠金額和賠付件數(shù)普遍實現(xiàn)增長，其中，醫(yī)療險是賠付件數(shù)最多的險種，重疾險賠付金額雖然穩(wěn)居首位，但保障缺口較大。

《中國經(jīng)營報》記者注意到，多家險企年報顯示重疾險保額偏低問題普遍存在，例如有部分壽險公司重疾險80%的賠付金額不足10萬元。根據(jù)中國精算師協(xié)會《國民防范重大疾病健康教育讀本》數(shù)據(jù)，癌癥的醫(yī)療費用平均達到22萬—80萬元。

險企賠付結(jié)構(gòu)與出險情況均暴露出一個問題——健康風險與保障配置出現(xiàn)了明顯錯位，即重疾險保額明顯低于重大疾病的真實治療與康復(fù)支出，保障缺口明顯。

不僅如此，不少消費者在確診重大疾病后還遭遇了保險公司拒賠。在業(yè)內(nèi)人士看來，嚴苛的理賠條件削弱了保險的“保障”本質(zhì)，降低了消費者對保險產(chǎn)品的信任度，可能導(dǎo)致保障缺口進一步擴大。

重疾險保障缺口待填補

從各家公司理賠結(jié)構(gòu)看，由于醫(yī)療險保費低、出險頻率高，其理賠件數(shù)在各公司中占比最高，雖然重疾險理賠件數(shù)低于醫(yī)療險，但與醫(yī)療險理賠相比，重疾險理賠金額占據(jù)總賠付金額的六成以上。

一家大型互聯(lián)網(wǎng)公司健康險負責人對記者表示，醫(yī)療險的核心作用是報銷醫(yī)療費用，解決的是住院、手術(shù)等直接開銷，應(yīng)對的是高頻的醫(yī)療支出。而重疾險的核心作用是補償收入損失，一旦確診合同約定的重疾，保險公司會一次性給付一筆錢。這筆錢可用于覆蓋醫(yī)保外的自費費用，還能彌補患病期間的工作收入中斷及后續(xù)康復(fù)護理的費用。

但當前重疾險保額偏低的行業(yè)問題較為明顯。

友邦保險在2025年理賠年報中稱，重疾險近八成理賠金額在30萬元以下，件均理賠金額僅為18萬元。泰康人壽2025年重疾險賠付總金額48億元，其中80%的重疾賠付不足10萬元，35歲以上人群件均賠付不足8萬元。

富德生命人壽2025年理賠報告顯示，45—59歲人群在重疾出險中的占比高達55.48%，是重疾理賠的絕對“主力人群”。然而，這一人群件均賠付金額僅為9.71萬元。對比之下，0—17歲未成年人組件均賠付金額達到21.71萬元，18—44歲青年組也有14.77萬元。

富德生命人壽方面指出，這種“倒掛”現(xiàn)象反映出當前大部分中年人投保保障不足。中年群體在健康風險與保障配置之間存在嚴重錯配。

中郵人壽在理賠報告中表示，2025年年度重疾平均賠付金額10萬元，惡性腫瘤的平均治療成本高達40萬元，3倍之差的保障缺口無法抵御風險沖擊。

對于保障錯位的原因，中經(jīng)傳媒智庫專家、新智派新質(zhì)生產(chǎn)力會客廳聯(lián)合創(chuàng)始發(fā)起人袁帥對記者表示，從保險公司角度看，重疾險產(chǎn)品的設(shè)計需平衡保費負擔與保額充足性，若保額設(shè)定過高，必然推高保費，可能導(dǎo)致產(chǎn)品在市場上缺乏競爭力。從消費者端看，大部分消息者對重大疾病的實際治療與康復(fù)成本認知不足，傾向于選擇“夠用就好”的保額，而中低收入群體會優(yōu)先考慮保費支出而非保額充足性。

在幫惠保創(chuàng)始人龍格看來，重疾險保額不足的核心矛盾在于傳統(tǒng)終身重疾險因包含儲蓄成分導(dǎo)致保費偏高，使得消費者在有限預(yù)算下，不得不在“保終身”和“高保額”之間做出取舍，往往被迫降低了保額。

“在銷售環(huán)節(jié)，部分銷售人員可能更傾向于推廣功能復(fù)雜或帶有分紅、返還性質(zhì)的產(chǎn)品，這些產(chǎn)品保費更高，間接擠壓了消費者用于購買基礎(chǔ)保額的預(yù)算。此外，一些消費者對重疾險核心功能是補償收入損失而非僅僅覆蓋醫(yī)療費存在誤解，或出于控制保費支出的考慮，也可能主動選擇較低保額?！饼埜癖硎?。

限定條件成理賠“攔路虎”

需要注意的是，除了保障缺口，重疾險當前理賠糾紛數(shù)量也在上升。

近期，北京市西城區(qū)人民法院發(fā)布的《涉重疾險糾紛審判白皮書（2021—2024）》顯示，2021年—2024年，共審理涉重疾險類案件284件，案涉標的額達6256.88萬元，案件數(shù)量持續(xù)上升。從審判結(jié)果看，法院支持被保險人訴訟請求的比例已超過七成，被保險人的合理訴求獲得司法支持的概率較高。

北京西城法院方面披露，司法實踐中，理賠爭議焦點主要集中在三個方面，包括理賠范圍糾紛。如兩年不可抗辯條款適用；重疾險對于疾病嚴重程度的“二次限定條款”效力及認定標準；疾病的特點診斷方式能否成為疾病嚴重程度的認定標準等。

例如，在一起案例中，一名4歲童確診肝豆狀核變性，其母依據(jù)重疾險保單索賠10萬元遭保險公司以未達合同限定的四項條件遭到拒賠，遂訴至法院。北京西城法院判決支持索賠，認定該病符合重疾公眾認知，且保險公司增設(shè)的賠付限定條款屬未作提示說明的免責條款，對被保險人無效。

北京西城法院認為，疾病嚴重程度應(yīng)符合公眾普遍認知。保險條款在確診疾病基礎(chǔ)上增設(shè)如“出現(xiàn)角膜色素環(huán)”等條件，實質(zhì)是對賠付范圍的再次限縮，屬于免責條款。保險公司未舉證證明已盡提示說明義務(wù)，該條款對被保險人不產(chǎn)生效力。

另外，根據(jù)《健康保險管理辦法》規(guī)定，健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學診斷標準被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

北京西城法院進一步指出，對重大疾病的界定應(yīng)聚焦于疾病是否嚴重影響到健康與生活，只要診斷方式符合通行醫(yī)學標準即可，保險公司不應(yīng)利用格式條款，將特定甚至可能過時的檢查方法設(shè)定為理賠的唯一路徑。這既忽視了醫(yī)學技術(shù)進步，也加重了被保險人的負擔。

實際上，因苛刻的合同條文導(dǎo)致重疾險無法理賠的情況不在少數(shù)。記者查閱諸多法院判決文書發(fā)現(xiàn)，因為保險條款對重疾的定義附加了多個限制性條件，保險公司拒賠，導(dǎo)致理賠糾紛頻發(fā)。

袁帥對記者表示，保險公司對重疾險設(shè)置“二次限定理賠條件”，背后是商業(yè)考量與風險控制邏輯，重疾高發(fā)病率、高賠付率下，此舉能避免過度賠付，保障產(chǎn)品可持續(xù)性。同時這種做法的不良影響同樣明顯，一方面，嚴苛的理賠條件削弱了保險的“保障”本質(zhì)，降低了消費者對保險產(chǎn)品的信任度；另一方面，過度限定可能導(dǎo)致保障缺口進一步擴大，加重患者家庭經(jīng)濟負擔，違背重疾險補償收入損失與治療費的初衷。例如不少癌癥患者術(shù)后復(fù)發(fā)需二次治療時無法獲得賠償。

優(yōu)化動態(tài)調(diào)整機制

如何解決保額與健康風險失衡問題，提升投保人的獲得感？

龍格對記者表示，核心在于優(yōu)化配置策略并推動產(chǎn)品創(chuàng)新。對個人而言，最有效的方法是采用“長短搭配”策略，即用低保額終身重疾險打底，再搭配高保額定期重疾險，以可承受的總保費顯著提升關(guān)鍵年齡段的保障額度。從行業(yè)層面來看，應(yīng)大力發(fā)展杠桿率更高的消費型定期重疾險和探索保額可增長的分紅型重疾險，通過產(chǎn)品創(chuàng)新彌補保障缺口，并始終堅持“保額優(yōu)先”原則，確保保額足夠覆蓋風險。

上述互聯(lián)網(wǎng)公司健康險負責人對記者表示，需從產(chǎn)品設(shè)計、市場機制與消費者教育三方面協(xié)同優(yōu)化重疾險。在產(chǎn)品設(shè)計層面，應(yīng)建立保額動態(tài)調(diào)整機制，將醫(yī)療通脹、治療技術(shù)進步等因素納入保額設(shè)定，例如開發(fā)“保額遞增型”重疾險，根據(jù)醫(yī)療成本指數(shù)定期調(diào)整保額，或推出“基礎(chǔ)保額+附加醫(yī)療通脹補償”的組合模式，確保保額與實際治療費用掛鉤。同時，優(yōu)化理賠條件，減少不合理的二次限定，如取消疾病分組、縮短間隔期要求，或針對高復(fù)發(fā)病種設(shè)置專項多次賠付條款，使保障更貼合實際需求。此外，保險公司需加強與醫(yī)療機構(gòu)合作，建立醫(yī)療費用數(shù)據(jù)共享平臺，精準測算不同病種的實際治療成本，為保額設(shè)定提供科學依據(jù)。

“可以探索建立動態(tài)保額機制，例如在保單中嵌入‘ CPI+醫(yī)療通脹’雙因子指數(shù)，每3年自動按6%—8% 復(fù)利遞增保額，對應(yīng)保費同步上浮4%，避免客戶因‘加保麻煩’而放任缺口擴大。理賠條件上，統(tǒng)一采用《ICD-O-3》腫瘤形態(tài)學編碼區(qū)分‘新發(fā)/復(fù)發(fā)’，取代保險公司自定義，間隔期統(tǒng)一縮短至3年，并與再保公司建立‘癌癥持續(xù)治療數(shù)據(jù)池’，用真實案例數(shù)據(jù)定價，而非簡單除外責任。”該負責人說。

（編輯：李暉 審核：何莎莎）

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