習近平總書記指出，社會保障體系是人民生活的安全網(wǎng)和社會運行的穩(wěn)定器，“促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理”是黨中央、國務院的決策部署，也是實現(xiàn)醫(yī)保制度高質(zhì)量發(fā)展、奮力解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的基本條件。

“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理具備了良好基礎

經(jīng)過多年發(fā)展，我國建成了世界上最大的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和基本醫(yī)療保障網(wǎng)，終結了“缺醫(yī)少藥”的時代，實現(xiàn)了基本醫(yī)保全覆蓋，群眾就醫(yī)服務需求得到了較為充分的滿足?！笆奈濉逼陂g，醫(yī)療服務體系建設和服務能力快速提升，基本醫(yī)保改革發(fā)展取得了顯著成效，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展質(zhì)量可圈可點，在研新藥數(shù)量居全球第二，多款國產(chǎn)創(chuàng)新藥在全球上市。“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理具備了更深厚的基礎、有了更良好的格局。

新發(fā)布的《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》提出：“健全醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理機制，促進分級診療”，基于中國式現(xiàn)代化進程所需，對“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理提出了更高、更新的要求。

面臨的突出問題與挑戰(zhàn)

醫(yī)療資源配置和就醫(yī)需求導致費用快速增長

醫(yī)療資源配置呈現(xiàn)出“總量失衡、結構偏頗”。以民營和三級醫(yī)療機構為主的機構數(shù)量快速增加。2015—2023年，醫(yī)療衛(wèi)生機構總數(shù)由98.4萬家增至107.1萬家，增加8.7萬家。其中，三級公立醫(yī)院增加1261家，民營醫(yī)院由1.5萬家激增至2.7萬家。醫(yī)療機構總床位數(shù)由701.5萬張增至1017.4萬張，增長45.0%。其中，民營醫(yī)院增加143.5萬張，三級醫(yī)院增加166.3萬張，其占比由38.4%增至46.4%。千人口床位數(shù)由5.1張增至7.2張。

老齡化帶來健康服務需求上升。目前，我國65歲及以上人口占比15.6%，退休人員突破1億人。退休人員住院率和年平均門診次數(shù)分別高達46.8%和12.7次，遠高于在職職工的12.2%和5.9次。

服務量和醫(yī)藥費用持續(xù)攀升，三級醫(yī)院“虹吸”明顯。2015—2023年，住院率由15.3%增至21.4%，門診總?cè)舜斡?6.9億增至95.5億，其中流向三級醫(yī)療機構的人次從15.0億增至26.3億?；踞t(yī)保異地住院人次增長3.7倍，門診增長6.5倍。醫(yī)藥總費用（對于醫(yī)療機構來說即醫(yī)療收入，不含藥店費用）由24144億元增至48859億元，翻了一番。

基本醫(yī)保面臨“雙重”不均衡

基本醫(yī)?；I資增速趨緩，總體低于醫(yī)藥費用增速。職工醫(yī)保與居民醫(yī)保人群間、地區(qū)間的不均衡，加大了基金管理難度，改革發(fā)展面臨現(xiàn)實挑戰(zhàn)。一方面，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保顯示“長短板”。2024年，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保人均籌資分別為5623元和1103元，差距高達4倍。而兩者人均醫(yī)藥費用差距僅為1:0.44，住院待遇保障差距僅為1:0.81。居民醫(yī)?；疬\行明顯承壓。另一方面，地區(qū)間不均衡現(xiàn)象較為突出。分省看，職工醫(yī)保籌資最高（12933元）與最低（3991元）相差3.2倍。居民醫(yī)?；I資最高（2971元）最高與大多數(shù)省份（1100元左右）也相差近3倍。

醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展需要更多的資金注入和政策支持

隨著全球醫(yī)藥創(chuàng)新鏈、產(chǎn)業(yè)鏈、供應鏈加快重塑，行業(yè)投融資不確定性增加、國際競爭加劇。而新藥研發(fā)風險大、周期長，基礎研究薄弱、熱門靶點“扎堆”，創(chuàng)新藥進院難的“最后一公里”問題仍然存在。同時，促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，提升中醫(yī)藥質(zhì)量，形成傳承創(chuàng)新并重、布局結構合理、裝備制造先進、質(zhì)量安全可靠、競爭能力強的中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展任務艱巨。

“十五五”醫(yī)?！爸\協(xié)同、促協(xié)同”的相關思考

“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理的核心是共同錨定健康目標，以健康為導向，配置醫(yī)療衛(wèi)生資源、構建服務體系，在制度建設、改革設計、產(chǎn)業(yè)發(fā)展等各方面，均以是否有利于公眾健康作為衡量標準。從醫(yī)保角度，要立足三個層次強化制度功能：一是發(fā)揮基本保障制度功能；二是“尊重臨床、服務臨床、引導臨床”，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿作用；三是在支持、引導產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新和高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略購買作用方面，有作為、肯擔當。

聚焦重點人群，充分發(fā)揮基本保障制度功能

充分發(fā)揮基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重梯次減負功能，承擔基礎性、兜底性保障責任，堅持基本醫(yī)?！氨；尽薄氨：没尽?。

堅持呵護“小的”。持續(xù)擴大生育保險參保人數(shù)和待遇享受待遇人次，將生育津貼直接發(fā)放給參保女職工，推進“出生一件事”，傾斜保障兒科和兒童用藥，加快新生兒護理、分娩鎮(zhèn)痛等價格項目立項，把產(chǎn)前檢查費用列入門診保障，提高住院分娩保障水平等，推動建設生育友好型社會。

堅持照顧“老的”。適應人口老齡化趨勢，強化基層服務保障。拓展基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)保定點覆蓋，方便老年人在家門口就醫(yī)，享受醫(yī)保待遇。隨著隨遷老人的不斷增加，更需持續(xù)完善跨省異地就醫(yī)政策，有序擴大跨省直接結算門診慢特病病種，切實為門診慢性病和特殊疾病患者提供便利的服務。

堅持保障“病的”。首先，解決好基本醫(yī)保“向誰買”的問題，依據(jù)政府財力、醫(yī)?；I資、服務可及性等因素，科學制定基本醫(yī)保定點規(guī)劃，合理確定定點資源配置規(guī)模，形成“規(guī)模適宜、結構合理、分布均衡”醫(yī)保定點新格局。其次，要購買質(zhì)優(yōu)價宜的醫(yī)療服務和藥品耗材，解決好“買什么”的問題。最后，要量力而行、盡力而為，盡力提高待遇保障水平。保持職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院目錄內(nèi)報銷比基本穩(wěn)定，逐步提高門診待遇保障水平，發(fā)揮“醫(yī)保電子錢包”跨省共濟功能，提高大病費用保障精準度。

堅持幫扶“弱的”。實現(xiàn)農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保全覆蓋，用好醫(yī)療救助資金，盡力加大醫(yī)療救助力度，保障困難群眾看病就醫(yī)。

有效發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟杠桿作用，賦能醫(yī)療機構發(fā)展

以“尊重臨床、服務臨床、引導臨床”為導向，深化醫(yī)保支付方式改革和醫(yī)療服務價格改革。

深化醫(yī)保支付方式改革。圍繞“醫(yī)、保、患”多方共贏的目標，在區(qū)域總額預算下，通過科學合理的支付標準和結余留用、合理超支分擔的激勵約束機制，促進區(qū)域衛(wèi)生資源配置規(guī)模適宜和結構優(yōu)化，正向激勵醫(yī)療機構管理和服務，引導醫(yī)務人員合理診療、控本增效。提高按病種付費質(zhì)效，遵循醫(yī)療服務規(guī)律，實施多元復合的醫(yī)保支付方式，實現(xiàn)異地就醫(yī)按病種付費，發(fā)揮體制優(yōu)勢，體現(xiàn)大數(shù)據(jù)、智能化、多學科融合和技術發(fā)展等時代特征，系統(tǒng)集成醫(yī)保領域重點改革，構建中國特色現(xiàn)代化醫(yī)保支付體系。配套預付金、特例單議、除外支付、意見收集反饋、協(xié)商談判等機制和數(shù)據(jù)工作組，推進“即時結算、直接結算、同步結算”，及時高效完成清算，賦能醫(yī)療機構發(fā)展。

全面推進醫(yī)療服務價格改革。規(guī)范管理醫(yī)療服務價格項目，建立完善醫(yī)療機構充分參與、體現(xiàn)技術勞務價值的價格形成機制，突出考慮醫(yī)療技術新發(fā)展，推動人工智能技術應用等，調(diào)動醫(yī)務人員積極性，促進醫(yī)療服務創(chuàng)新發(fā)展。健全服務價格動態(tài)調(diào)整機制。按照“設置啟動條件、評估觸發(fā)實施、有升有降調(diào)價、醫(yī)保支付銜接、跟蹤監(jiān)測考核”的基本路徑，整體設計動態(tài)調(diào)整機制，既要穩(wěn)定醫(yī)療機構的合理預期，也要靈活抓住調(diào)價窗口，不影響臨床技術創(chuàng)新。

以戰(zhàn)略購買支持和促進醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展

黨的二十屆三中全會通過的《中共中央關于進一步全面深化改革推進中國式現(xiàn)代化的決定》，明確指出要“健全支持創(chuàng)新藥和醫(yī)療器械發(fā)展機制”。

統(tǒng)籌規(guī)范醫(yī)保目錄管理。醫(yī)?！叭竽夸洝保?guī)定了醫(yī)?；稹百I什么”，也間接影響醫(yī)藥企業(yè)“生產(chǎn)什么”、醫(yī)療機構“提供什么”和患者“使用什么”。一是落實創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略，動態(tài)調(diào)整基本醫(yī)保藥品目錄，同步開展商保創(chuàng)新藥目錄談判，推動更多新藥、好藥盡快納入醫(yī)保目錄。二是繼續(xù)推動醫(yī)用耗材通用名管理制度，更好規(guī)范和引導醫(yī)療器械領域技術創(chuàng)新，促進新質(zhì)生產(chǎn)力發(fā)展。三是制定跨省異地就醫(yī)醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目目錄。

持續(xù)推進藥品耗材帶量采購。不斷優(yōu)化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購規(guī)則，構建全國統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)藥采購大市場。

改革完善藥品價格形成機制。一是優(yōu)化新上市藥品首發(fā)價格機制。積極支持滿足臨床急需的高水平創(chuàng)新藥在上市初期獲得與高投入、高風險相符的收益回報。二是遵循市場化、科學化的原則完善醫(yī)保支付標準形成機制。三是發(fā)揮全渠道藥品價格發(fā)現(xiàn)功能。四是健全價格風險分類管理體系。五是推進藥品價格登記查詢?；凇爸袊幤穬r格登記系統(tǒng)”，為創(chuàng)新藥開拓市場交易鋪路搭橋，拓展成為產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新生態(tài)的“服務者”和全球藥品交易規(guī)則體系的“共建方”。

支持我國創(chuàng)新藥、集采藥走向世界。促進我國創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)由“引進模仿”轉(zhuǎn)向“創(chuàng)新輸出”，搭建平臺、暢通渠道，助力我國創(chuàng)新藥走向世界。借鑒國際經(jīng)驗，按照企業(yè)自愿的原則實行談判價格保密，對于商保創(chuàng)新藥目錄藥品，探索更加嚴格的價格保密機制，為創(chuàng)新藥“走出去”提供更多支持。

醫(yī)療保障在“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展治理中具有重要作用，通過深化改革和高質(zhì)量發(fā)展，借助數(shù)據(jù)賦能、資金賦能、科學方法賦能，調(diào)控醫(yī)藥服務供給側(cè)資源配置和醫(yī)療服務行為，支持和引導醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展，最終促進各方在提升“健康績效”中凝聚合力，為人民謀福祉。（ZGYB-2025.12）

作者 | 應亞珍 首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 劉瑩 崔秀娟 張雯卿

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