液體治療是圍手術(shù)期管理的重要組成部分，也是加速術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)1。羥乙基淀粉（HES）憑借擴容效能強、效果持久等優(yōu)勢已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期液體及復(fù)蘇治療2。多年前的個別研究提出的安全性顧慮，使得臨床醫(yī)師在選用HES時面臨決策困境。但深入剖析可見，其存在諸多局限，與當(dāng)前臨床實踐嚴(yán)重脫節(jié)，亟需高質(zhì)量循證證據(jù)予以驗證。

由此，在歐洲藥品管理局（EMA）監(jiān)督指導(dǎo)下開展的PHOENICS試驗2重磅發(fā)布，其研究結(jié)果獲EMA認(rèn)可，不僅精準(zhǔn)回應(yīng)了長期以來的臨床爭議，更為臨床液體治療決策提供了堅實的科學(xué)支撐，結(jié)果一經(jīng)公布便引發(fā)臨床廣泛關(guān)注。為此，醫(yī)脈通精心梳理重點研究內(nèi)容，并特邀中南大學(xué)湘雅醫(yī)院王鍔教授進行權(quán)威解讀，旨在為臨床合理應(yīng)用HES、優(yōu)化圍術(shù)期液體管理策略提供重要參考。

PHOENICS研究速遞：HES圍術(shù)期應(yīng)用獲益明確且安全可控

PHOENICS試驗是一項在10個歐洲國家的53個研究中心開展的隨機、雙盲、平行組、多中心試驗，也是迄今為止規(guī)模最大的針對大手術(shù)中HES與晶體液對比的前瞻性研究，旨在探討圍手術(shù)期使用HES在急性腎損傷相關(guān)結(jié)局方面是否非劣于晶體液。研究共納入1958例擇期腹部手術(shù)患者，隨機接受6% HES130/0.4電解質(zhì)注射液（HES組 n=977）或復(fù)方電解質(zhì)醋酸鈉注射液（僅晶體液組 n=981）治療。

研究結(jié)果顯示，無論是術(shù)后3天、28天的短期觀察，還是術(shù)后90天及1年的中遠期隨訪，所有時間點的結(jié)果均一致證實了HES在腎功能方面（包括eGFR、AKI發(fā)生率、RRT等相關(guān)腎功能評價指標(biāo)）的良好安全性；同時，與僅晶體液組相比，HES組患者的各項凝血功能相關(guān)指標(biāo)未出現(xiàn)具有統(tǒng)計學(xué)或臨床意義的顯著差異。不僅如此，與晶體液相比，應(yīng)用HES患者液體凈平衡更低（0.6±2.9 vs. 1.2±2.7，P=0.0002）、MAP降幅更小（–14±18 mmHg vs. –16±19 mmHg，P=0.0003）、需要血管活性/正性肌力藥物支持的比例也更低 (26% vs. 35%，P<0.0001)，表明HES在維持血流動力學(xué)穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢。值得注意的是，研究中兩組均超過60%的病例采用MAP指導(dǎo)容量補充的血流動力學(xué)參數(shù)，研究設(shè)計更貼近臨床實際操作場景，所獲取的數(shù)據(jù)更具臨床參考價值。

大咖答疑：深度解讀PHOENICS試驗價值，厘清HES臨床應(yīng)用關(guān)鍵爭議

問題1：

早年間，有研究對HES的安全性提出質(zhì)疑，其中曾被歐洲藥物警戒風(fēng)險評估委員會（PRAC）引用的三項研究（VISEP3、6S4、CHEST5）影響尤為深遠，一度引發(fā)臨床對HES適用價值的激烈爭論，甚至限制了其在部分臨床場景的應(yīng)用，請您為我們介紹早年研究的局限性具體體現(xiàn)在哪些方面？

王鍔教授

PRAC引用的三項研究存在諸多關(guān)鍵局限，具體體現(xiàn)在以下五個方面：

一、研究所用劑型與當(dāng)前臨床常用劑型存在本質(zhì)差異：早年研究采用的10% HES 200/0.5、6% HES 130/0.42等劑型，與當(dāng)前臨床廣泛應(yīng)用的6% HES 130/0.4優(yōu)化劑型存在本質(zhì)區(qū)別，影響研究結(jié)論的參考價值。

二、存在用藥不規(guī)范現(xiàn)象：這幾篇研究普遍存在超量使用、入組前已達復(fù)蘇指標(biāo)仍追加輸注HES的情況：VISEP研究3入組患者在隨機化前已使用HES；6S研究4半數(shù)患者在隨機前已接受膠體溶液至指南規(guī)定的復(fù)蘇指標(biāo)（平均動脈壓≥65 mmHg、中心靜脈壓8-12 mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70%），再追加輸注極易引發(fā)容量過負荷，進而增加器官衰竭與死亡風(fēng)險6-7，此不良結(jié)局與HES藥物特性無關(guān)，不規(guī)范用藥所致。

三、研究數(shù)據(jù)存在內(nèi)在矛盾：CHEST試驗的后續(xù)分析8顯示，HES組與對照組的長期臨床結(jié)局并無差異，與該試驗最初得出的負面結(jié)論相悖，削弱了早年研究結(jié)論的可靠性。

四、研究人群局限：三項研究以嚴(yán)重膿毒癥、重癥患者為主要研究對象，該群體與外科手術(shù)患者在病理生理特征上具有本質(zhì)區(qū)別，兩者在疾病進程、創(chuàng)傷類型、血容量管理目標(biāo)及器官功能儲備等方面存在核心差異。

五、時代背景存在顯著脫節(jié)：上述研究均發(fā)表于十余年前，歷經(jīng)漫長時間跨度，臨床診療理念、液體治療策略及HES臨床應(yīng)用規(guī)范已發(fā)生根本性變革，其研究結(jié)論已難以指導(dǎo)當(dāng)前臨床決策，時代局限性突出。

問題2：

PHOENICS試驗的發(fā)布，對破解臨床關(guān)于HES圍術(shù)期應(yīng)用的爭議有何重要價值？相較于早年研究，該試驗在研究設(shè)計和結(jié)果層面具備哪些突破性意義？

王鍔教授

PHOENICS試驗2的問世，為這一長期爭議提供了精準(zhǔn)回應(yīng)與科學(xué)澄清。該研究在試驗設(shè)計上極具針對性，通過限定納入人群——行擇期腹部手術(shù)、預(yù)計失血量≥500ml、且無禁忌癥（如腎功能不全、膿毒癥）的患者，與既往研究中“嚴(yán)重膿毒癥/重癥ICU患者”形成明確區(qū)分；同時按照說明書用法用量控制HES劑量（本研究HES組平均用量1.2L），有效規(guī)避了既往研究中常見的大劑量輸注場景，使研究結(jié)論更貼合臨床規(guī)范使用的實際情況。本研究采用了務(wù)實臨床判斷法作為液體管理策略，允許臨床醫(yī)生根據(jù)患者實際病情（平均動脈壓、脈壓變異度、每搏輸出量、每搏變異度、每搏量指數(shù)等）靈活調(diào)整液體輸注劑量。這種策略雖在血流動力學(xué)精準(zhǔn)性上略遜于目標(biāo)導(dǎo)向法，但更貼合臨床真實應(yīng)用場景，能更客觀、真實地反映HES在常規(guī)臨床實踐中的使用效果與價值。

從研究結(jié)果來看，PHOENICS試驗在短期腎損傷風(fēng)險與凝血功能相關(guān)指標(biāo)、中期并發(fā)癥與死亡率，以及長期預(yù)后等方面均證實了6% HES 130/0.4在手術(shù)患者中的良好安全性，為臨床合理使用HES提供了有力支撐。同時，依托務(wù)實臨床判斷法的個體化液體管理，試驗進一步凸顯了HES的臨床優(yōu)勢：與晶體液相比，HES在血流動力學(xué)控制方面具有顯著優(yōu)勢，能減少總液體輸注量、穩(wěn)定血壓、降低血管活性藥物需求，有助于改善患者術(shù)后恢復(fù)進程。

問題3：

PHOENICS試驗結(jié)論對當(dāng)前圍術(shù)期液體治療指南的更新以及臨床實踐的優(yōu)化有哪些重要啟示？

王鍔教授

事實上，既往國內(nèi)外已有多部指南對HES在手術(shù)中應(yīng)用給予支持。

在此基礎(chǔ)上，PHOENICS試驗憑借大規(guī)模樣本支撐與高質(zhì)量循證數(shù)據(jù)，進一步夯實了HES圍術(shù)期應(yīng)用的科學(xué)基礎(chǔ)。期待隨著該試驗結(jié)果的公布，相關(guān)指南共識能重新審視HES在圍術(shù)期治療中的價值定位，進一步明確其核心應(yīng)用地位，為臨床規(guī)范化使用提供更清晰的指導(dǎo)方向。

總結(jié)

PHOENICS試驗作為目前全球范圍內(nèi)規(guī)模最大的圍術(shù)期HES與晶體液對比研究，其研究結(jié)果具有極高的臨床參考價值，成功回應(yīng)了長期以來臨床對HES安全性的核心顧慮，更以顯著的血流動力學(xué)優(yōu)勢脫穎而出，明確了HES在圍術(shù)期規(guī)范使用中的臨床價值。該研究不僅為臨床液體治療決策提供了高級別依據(jù)，更助力圍術(shù)期管理向精準(zhǔn)化、安全化方向邁進，最終惠及更多患者。

專家簡歷

王鍔教授

• 一級主任醫(yī)師，二級教授，博士生導(dǎo)師

• 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉手術(shù)部主任

• 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系主任

• 國家醫(yī)學(xué)高層次人才計劃首屆國家杰出醫(yī)師

• 中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會常委兼日間手術(shù)學(xué)組組長

• 中國醫(yī)師協(xié)會麻醉科醫(yī)師分會常委兼心胸麻醉學(xué)組組長

• 世界華人麻醉醫(yī)師協(xié)會副會長

• 中國女醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)專委會副主委

• 中國心胸血管麻醉學(xué)會心血管麻醉分會候任主委

• 中國藥理學(xué)會麻醉藥理學(xué)專委會副主委

• 湖南省醫(yī)師協(xié)會麻醉醫(yī)師分會會長

• 《中華麻醉學(xué)雜志》《臨床麻醉學(xué)雜志》《國際麻醉與復(fù)蘇雜志》常務(wù)編委

參考文獻：

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10.German Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine（2020）S3 Guideline Intravascular Volume Therapy in Adults. AWMF Register Number 001 – 020.

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