“健康告知是代理人代填的，出了問題算誰的

很多投保人遇到重疾險(xiǎn)拒賠糾紛時，都會有這樣的疑惑，

在日常生活當(dāng)中，保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人幫客戶填寫健康告知這種事兒挺常見的，可要是之后被保險(xiǎn)人得了重大疾病去申請理賠卻被拒了，那責(zé)任該怎么劃分就往往成了個讓人犯難的問題。

今天我們就通過一起真實(shí)的重疾險(xiǎn)拒賠案例，由何帆律師為大家剖析其中的關(guān)鍵，看看這種情況下的拒賠責(zé)任到底該由誰來承擔(dān)。

案情簡介

2020年9月，張某經(jīng)朋友介紹投保了某保險(xiǎn)公司的重疾險(xiǎn)。

保險(xiǎn)代理人李某明明知道張某在2019年曾因“肝功能異?！弊∵^院卻以“流程化操作”為由代為填寫健康告知，在“過去2年是否有肝功能檢查異?！边@一欄勾選了“否”。

2022年11月，張某因?yàn)楦螀^(qū)疼痛去醫(yī)院就診，被確診為肝癌，當(dāng)他申請理賠時，保險(xiǎn)公司查到了他2019年的住院記錄，于是以“未如實(shí)告知肝功能異常病史”為由拒絕賠付。

張某認(rèn)為健康告知是由代理人代填的，而且代理人當(dāng)時已經(jīng)知曉自己的病史，保險(xiǎn)公司不該拒賠；可保險(xiǎn)公司則認(rèn)為投保人應(yīng)對告知內(nèi)容負(fù)責(zé)，雙方各執(zhí)一詞，協(xié)商沒有結(jié)果，陷入了糾紛。

從醫(yī)學(xué)角度看，肝功能不正?？墒歉闻K受損傷的關(guān)鍵信號，常常出現(xiàn)在病毒性肝炎、脂肪肝、肝硬化這類病癥當(dāng)中；并且慢性肝病算是引發(fā)肝癌的主要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。

臨床數(shù)據(jù)表明，差不多有80%的肝癌患者都有慢性肝病的經(jīng)歷，肝功能一直不正常，說不定就代表著肝臟在慢慢受損

在這個案子當(dāng)中，張某2019年肝功能出現(xiàn)異常住院的記錄，跟2022年確診的肝癌存在著明顯的病理關(guān)聯(lián)，長時間肝功能異常很有可能慢慢發(fā)展成肝纖維化、肝硬化最終變成肝癌。

保險(xiǎn)公司正是依據(jù)這種醫(yī)學(xué)上的關(guān)聯(lián)性，主張張某未如實(shí)告知病史影響了其對承保風(fēng)險(xiǎn)的評估，從而拒絕理賠。

作為處理過大量保險(xiǎn)糾紛的保險(xiǎn)理賠律師，我認(rèn)為本案的核心在于保險(xiǎn)代理人代填健康告知的法律責(zé)任該如何認(rèn)定。

在司法實(shí)踐中，法院審理這類案件時，通常會從三個維度展開分析。

首先是代理人行為的約束力，根據(jù)《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定，保險(xiǎn)代理人在授權(quán)范圍內(nèi)的行為視為保險(xiǎn)公司的行為，如果能證明代理人明知投保人的病史卻故意隱瞞，這樣其代填行為的法律后果應(yīng)該由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

此案中，代理人李某清清楚楚曉得張某有肝功能異常的病史，卻還虛假填寫健康告知，這屬于“嚴(yán)重過失”，保險(xiǎn)公司可不能拿“投保人得對告知內(nèi)容負(fù)責(zé)”來搪塞責(zé)任。

其次是對投保人合理信賴的保護(hù)，投保人基于對保險(xiǎn)代理人的專業(yè)信任，把健康告知交由其代填，如果代理人沒有履行如實(shí)記錄的義務(wù)，投保人的信賴?yán)鎽?yīng)該受到法律保護(hù)。

部分法院在類似的判決中指出，當(dāng)代理人的代填行為與投保人的陳述不一致時，應(yīng)該以投保人實(shí)際告知的內(nèi)容為準(zhǔn)，除非保險(xiǎn)公司能證明投保人存在配合隱瞞的故意。在本案中，張某已經(jīng)向代理人如實(shí)告知了自己的病史，對于代填內(nèi)容的虛假性不存在過錯，不應(yīng)該承擔(dān)未如實(shí)告知的責(zé)任。

最后是格式條款的提示說明義務(wù)，健康告知作為保險(xiǎn)合同的重要組成部分，保險(xiǎn)公司需要確保投保人充分理解告知內(nèi)容

要是代理人幫忙填寫卻沒給投保人念條款，或者故意把重要詢問事項(xiàng)藏起來，那就是保險(xiǎn)公司沒好好盡到提示說明的責(zé)任，那相關(guān)的免責(zé)條款說不定就會被判定成無效的。

在本案中，代理人以“流程化操作”為由代填健康告知，本質(zhì)上是規(guī)避了保險(xiǎn)公司的提示說明義務(wù)，這樣的告知內(nèi)容對投保人不產(chǎn)生約束力。

特別要著重說的是，在每個案件里，代理人所了解的情況、投保人提供證據(jù)的本事，還有在代填的時候有沒有留存相關(guān)證據(jù)這類細(xì)節(jié)，都不是一樣的，即便案件從外表看差不多，但只要其中有某個細(xì)節(jié)不一樣，就極有可能讓最后的裁判結(jié)果完全不同。

再看另一起類似的案例：投保人王某在投保時由代理人代填健康告知，沒有提及自己的高血壓病史，后來因?yàn)槟X溢血申請理賠被拒。

法院判決保險(xiǎn)公司勝訴，理由是王某沒能提供證據(jù)證明代理人已經(jīng)知曉他的高血壓病史，而且代填之后他本人簽字確認(rèn)了告知內(nèi)容，這應(yīng)該視為對告知內(nèi)容的認(rèn)可。

這兩樁案件結(jié)局不一樣，關(guān)鍵就在于張某能證實(shí)代理人明知道他的病史還幫忙填虛假信息，可王某拿不出證據(jù)證明代理人知情，就因?yàn)樽C據(jù)方面有差別，直接就決定了責(zé)任歸屬：前一回是保險(xiǎn)公司得擔(dān)責(zé)，后一回就是投保人得擔(dān)沒告知的責(zé)。

面對這類涉及代理人代填告知的重疾險(xiǎn)拒賠糾紛，專業(yè)的法律維權(quán)非常關(guān)鍵。何帆律師有著醫(yī)學(xué)背景，能精準(zhǔn)分析病史與理賠疾病的病理關(guān)聯(lián)，這對于判斷未告知事項(xiàng)和拒賠理由之間的關(guān)聯(lián)性至關(guān)重要；曾經(jīng)擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問的經(jīng)歷，讓何帆律師熟悉代理人操作中的常見違規(guī)點(diǎn)以及保險(xiǎn)公司的抗辯邏輯和拒賠理由中的漏洞；多年法官生涯審理大量保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)歷，使何帆律師積累了豐富的訴訟策略庫，能從司法視角預(yù)判法院對“代理人知情”“投保人過錯”的證據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。

舉個例子來講，這起案件，表面上僅僅是“代填的責(zé)任該由誰來承擔(dān)”這么個簡單的事情，可實(shí)際上，它涉及到代理行為歸屬、信賴?yán)婢S護(hù)這類專業(yè)法律問題。

每起案子的證據(jù)細(xì)節(jié)都或許會對最終結(jié)果產(chǎn)生影響，要是你也碰到類似的保險(xiǎn)理賠狀況，可別覺得自己能輕松搞定，必須得趕緊聯(lián)系專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師，讓那些既知曉保險(xiǎn)行業(yè)規(guī)矩，又明白司法裁判邏輯的律師，給你擬定一份具備針對性的解決辦法，唯有如此才能更有效地維護(hù)自身的合法權(quán)益。

畢竟專業(yè)的事交給專業(yè)的人做，才能更讓人放心。