買保險(xiǎn)這事兒，咱都有個(gè)擔(dān)心——交錢的時(shí)候痛快，真出事了能不能賠？

尤其是重疾險(xiǎn)，動(dòng)輒幾千上萬(wàn)的保費(fèi)，年年交，就盼著萬(wàn)一生大病的時(shí)候能有個(gè)保障。可現(xiàn)實(shí)是，不少朋友真到理賠那一步，卻被保險(xiǎn)公司一句“未如實(shí)告知”給擋在門外。

說(shuō)實(shí)話，這種事兒聽(tīng)多了，心里真不是滋味。

但今天我要告訴你一個(gè)好消息：法院出手了。北京西城區(qū)法院最近發(fā)布了一份重疾險(xiǎn)糾紛審判白皮書(shū)，里面的幾個(gè)判例，簡(jiǎn)直就是給咱普通消費(fèi)者發(fā)的“護(hù)身符”。

一、保險(xiǎn)公司最愛(ài)用的拒賠理由是啥？

先說(shuō)說(shuō)保險(xiǎn)公司拒賠的套路。

根據(jù)法院的統(tǒng)計(jì)，重疾險(xiǎn)拒賠案件里，保險(xiǎn)公司用得最多的理由就是——“投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)”

翻譯成大白話就是：你買保險(xiǎn)的時(shí)候沒(méi)把身體情況說(shuō)清楚，現(xiàn)在出事了，我不賠。

聽(tīng)起來(lái)好像有道理對(duì)吧？畢竟保險(xiǎn)講究誠(chéng)信，你隱瞞病情確實(shí)不對(duì)。

但問(wèn)題來(lái)了：什么叫“如實(shí)告知”？告知到什么程度才算數(shù)？

這里面的門道可太多了。

有些健康問(wèn)卷寫(xiě)得模模糊糊，什么“身體的其他感覺(jué)異?！薄ⅰ笆欠裼胁贿m癥狀”，這種問(wèn)法，說(shuō)實(shí)話，誰(shuí)能答得清楚？

咱普通人又不是醫(yī)生，頭疼腦熱的誰(shuí)沒(méi)有過(guò)？難道每次感冒都得寫(xiě)上去？

好在法院看得明白，判得也公道。

二、第一張“免死金牌”：模糊提問(wèn)，不算數(shù)！

來(lái)看第一個(gè)案例。

秦某2019年買了份重疾險(xiǎn)，投保時(shí)健康問(wèn)卷里有一條問(wèn)的是：“是否有反復(fù)頭痛、眩暈、暈厥……身體的其他感覺(jué)異?；蚧顒?dòng)障礙

秦某想了想，自己沒(méi)啥大毛病，就勾了“否”。

結(jié)果2021年，秦某確診了三叉神經(jīng)痛，做了手術(shù)，去理賠。保險(xiǎn)公司一查，發(fā)現(xiàn)秦某投保前因?yàn)槟樚廴タ催^(guò)幾次醫(yī)生，當(dāng)時(shí)醫(yī)院寫(xiě)的是“三叉神經(jīng)痛？”——注意，后面帶個(gè)問(wèn)號(hào)，就是說(shuō)沒(méi)確診。

保險(xiǎn)公司說(shuō)：你看，你臉疼過(guò)，這就是“身體異常”，你沒(méi)告知，拒賠！

秦某不服，告到法院。

法院怎么判的？

法院說(shuō)得很清楚：“身體的其他感覺(jué)異?！边@種問(wèn)法太籠統(tǒng)了，沒(méi)說(shuō)清楚是哪個(gè)部位、什么癥狀。投保人作為普通消費(fèi)者，根本沒(méi)法判斷自己那點(diǎn)小毛病算不算“異?！薄?/p>

更何況，秦某當(dāng)時(shí)去醫(yī)院，醫(yī)生也沒(méi)確診，只是打了個(gè)問(wèn)號(hào)。你讓人家怎么告知一個(gè)連醫(yī)生都沒(méi)確定的事兒？

最終判決：保險(xiǎn)公司賠錢，合同繼續(xù)有效。

這個(gè)判例給咱的啟示是什么？

保險(xiǎn)公司問(wèn)得不清楚，你答得不準(zhǔn)確，責(zé)任不在你。

類似的還有HPV感染的案例。有位女士投保時(shí)，問(wèn)卷里問(wèn)的是“是否有婦產(chǎn)科疾病”，她沒(méi)寫(xiě)自己感染過(guò)HPV。后來(lái)確診宮頸病變，保險(xiǎn)公司說(shuō)HPV感染也算婦產(chǎn)科疾病，拒賠。

法院直接駁回：你問(wèn)的是“疾病”，HPV感染是病毒攜帶，不等于疾病。你沒(méi)問(wèn)清楚，怪不得人家。

三、第二張“免死金牌”：沒(méi)因果關(guān)系，照樣賠！

再看第二個(gè)案例，這個(gè)更有意思。

冷某2022年買了一年期重疾險(xiǎn)，問(wèn)卷里問(wèn)“是否有肝炎、肝病”，冷某勾了“否”。

實(shí)際上呢，冷某確實(shí)有乙肝小三陽(yáng)，十來(lái)年了，但他可能覺(jué)得這是老毛病，沒(méi)當(dāng)回事，就沒(méi)寫(xiě)。

2023年，冷某得了急性重癥胰腺炎，做了手術(shù)，去理賠。

保險(xiǎn)公司一查病歷，發(fā)現(xiàn)他有乙肝病史，立馬拒賠：你隱瞞病情，不賠！

冷某也告到法院了。

法院怎么判？

法院承認(rèn)，冷某確實(shí)沒(méi)如實(shí)告知乙肝病史，這算“重大過(guò)失”。但是——

關(guān)鍵來(lái)了：乙肝和胰腺炎有關(guān)系嗎？

保險(xiǎn)公司拿不出證據(jù)證明這兩個(gè)病之間有因果關(guān)系。

法院的邏輯很清楚：你沒(méi)告知的病，和你現(xiàn)在得的病，如果沒(méi)有關(guān)聯(lián)，那保險(xiǎn)公司可以解除合同，但該賠的錢還得賠。

最終判決：合同可以解除，但保險(xiǎn)金必須支付。

這個(gè)判例告訴咱什么？

就算你投保時(shí)確實(shí)有疏漏，但只要你得的病和隱瞞的病沒(méi)關(guān)系，保險(xiǎn)公司不能拿這個(gè)當(dāng)借口不賠錢。

四、第三張“免死金牌”：兩年不可抗辯，但有前提！

最后說(shuō)說(shuō)“兩年不可抗辯條款”。

很多人聽(tīng)說(shuō)過(guò)這個(gè)條款，覺(jué)得只要保險(xiǎn)買滿兩年，不管之前有沒(méi)有隱瞞，保險(xiǎn)公司都不能拒賠。

這個(gè)理解是錯(cuò)的。

來(lái)看這個(gè)案例。

王某2016年給杜某買了重疾險(xiǎn)，投保時(shí)問(wèn)卷明確問(wèn)了“是否有腎炎、腎病”，王某勾了“否”。

但實(shí)際上，杜某2015年就查出腎臟有問(wèn)題，還做過(guò)腎穿刺，確診了腎病。

2017年5月，杜某病情惡化，確診慢性腎病5期，也就是尿毒癥。2020年做了腎移植，同年申請(qǐng)理賠，被拒。

王某覺(jué)得，保險(xiǎn)都買了四年多了，早過(guò)了兩年，憑什么不賠？

法院怎么判？

法院說(shuō)：兩年不可抗辯條款的計(jì)算節(jié)點(diǎn)，是保險(xiǎn)事故發(fā)生的時(shí)間，不是你申請(qǐng)理賠的時(shí)間。

杜某2017年5月確診尿毒癥，這才是“保險(xiǎn)事故發(fā)生日”。從2016年3月投保到2017年5月出事，還不到兩年，不適用這個(gè)條款。

而且王某明知杜某有腎病還故意隱瞞，屬于“故意不如實(shí)告知”，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

最終判決：駁回理賠請(qǐng)求。

這個(gè)案例給咱的警示是什么？

兩年不可抗辯條款是有條件的，不是萬(wàn)能的。如果你故意隱瞞重大疾病，而且出險(xiǎn)時(shí)間還在兩年內(nèi)，這張“免死金牌”是用不了的。

五、咱普通人該怎么做？

說(shuō)了這么多案例，最后給大家?guī)c(diǎn)實(shí)在的建議：

1、健康告知要認(rèn)真看，但別過(guò)度焦慮

問(wèn)卷里問(wèn)到的，如實(shí)回答就行。沒(méi)問(wèn)到的，不用主動(dòng)交代。保險(xiǎn)公司問(wèn)得模糊，你答得模糊，責(zé)任不在你。

2、保留好就醫(yī)記錄

萬(wàn)一將來(lái)有糾紛，這些都是證據(jù)。尤其是那些“疑似”、“待查”的診斷，要留好，證明當(dāng)時(shí)確實(shí)沒(méi)確診。

3、投保人和被保險(xiǎn)人不是同一人時(shí)，一定要問(wèn)清楚

雖然是家人，你也不一定了解他/她的所有健康情況，別擅自做主，把問(wèn)卷內(nèi)容一條條捋清楚，避免出現(xiàn)重大遺漏。

4、別抱僥幸心理

故意隱瞞重大疾病，最后吃虧的還是自己。法院保護(hù)的是“合理的不知情”，不是“故意的欺騙”。

保險(xiǎn)這東西，買的是安心，圖的是保障。

咱交了錢，就該享受應(yīng)有的權(quán)益。遇到不合理的拒賠，別怕，法律站在咱這邊。

注：文中配圖為AI輔助生成