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“射血分?jǐn)?shù)保留的心衰”是偽命題嗎？一位心內(nèi)科醫(yī)生的臨床反思

撰文：鳶鳶

一位老年患者因反復(fù)氣短、下肢水腫就診，超聲心動圖顯示心臟收縮功能“正常”或“基本正?！薄Ｓ谑?，“射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）”這個診斷便順理成章地落在了病歷上。它像一個“標(biāo)簽”，解釋了患者的癥狀，也引導(dǎo)了后續(xù)的利尿、限鹽等標(biāo)準(zhǔn)治療方案。在當(dāng)今的心血管學(xué)界，HFpEF早已是被廣泛接受的“綜合征”[1]。

然而，這個被我們反復(fù)言說的診斷，其根基真的牢固嗎？我們真的了解它所代表的那群患者嗎？

意大利學(xué)者M(jìn)aria Giulia Bellicini博士在JACC: Case Report上發(fā)表了一篇引人深思的觀點(diǎn)文章[2]，直指當(dāng)前HFpEF診斷體系的核心問題：HFpEF作為一個獨(dú)立的臨床實(shí)體缺乏證據(jù)，更像是一個診斷的占位符，而非明確定義的綜合征[2]。這個方向，或許能為我們當(dāng)前HFpEF診療的困境，撕開一道口子。

HFpEF：其實(shí)是一個模糊標(biāo)簽

HFpEF的診斷，依據(jù)的是經(jīng)典的“三點(diǎn)論”：①存在心衰的癥狀和體征；②左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）保留（通常≥50%）；③存在心臟結(jié)構(gòu)或功能異常（如左室肥厚、左房擴(kuò)大、舒張功能不全等）的證據(jù)。

看似清晰，但問題的核心在于，這些標(biāo)準(zhǔn)本身無法有效排除大量與HFpEF表現(xiàn)極其相似的疾病。例如，嚴(yán)重的瓣膜性心臟病（如重度二尖瓣反流、主動脈瓣狹窄）、毛細(xì)血管前肺動脈高壓、心肌病、大量心包積液、甚至心律失?；驀?yán)重腎病，都可能在不顯著降低LVEF的情況下，引起與HFpEF難以區(qū)分的呼吸困難、水腫和超聲下的“舒張功能異常”表現(xiàn)。

更令人擔(dān)憂的是，這種診斷上的模糊性，已經(jīng)存在于許多大型隨機(jī)對照試驗(yàn)之中，這些研究納入的患者，大多并未通過嚴(yán)格、系統(tǒng)的超聲心動圖檢查來排除上述的其他疾病。同時，作為重要納入指標(biāo)的血漿NT-proBNP水平，其設(shè)定的閾值往往過低，僅適用于排除急性心衰，遠(yuǎn)不足以確認(rèn)HFpEF的診斷。

其結(jié)果就是，這些試驗(yàn)納入的“HFpEF”人群，很可能是一個混雜了多種不同病因患者的集合體。那么，這些試驗(yàn)得出的陽性或陰性結(jié)論，究竟在多大程度上能反映“真正”HFpEF患者的情況？這成了一個巨大的問號。

那么，實(shí)際情況究竟如何？Bellicini博士團(tuán)隊(duì)的研究給出了答案。

數(shù)據(jù)顛覆認(rèn)知：90%以上的“HFpEF”另有真兇

在最近一項(xiàng)針對773名因急性心衰住院患者的研究中，Bellicini博士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了系統(tǒng)性、由心臟影像專家操作的標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)胸超聲心動圖檢查。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在那些LVEF >40%（即符合通常HFpEF或HFmrEF范圍）的患者中，絕大多數(shù)（超過90%）都存在可明確識別的、能解釋其急性心衰的替代性心臟病因[3,4]。

其中，嚴(yán)重的瓣膜功能障礙是絕對的主力軍：最常見的是重度三尖瓣反流（占54.3%）和重度二尖瓣反流（占44.4%），其次是重度主動脈瓣狹窄（10.3%）。分析進(jìn)一步表明，這些瓣膜問題并非孤立或“功能性”的，而多與明確的左側(cè)心臟病變相關(guān)。

除瓣膜病外，大量心包積液、肺動脈高壓、心肌病、惡性心律失常、終末期腎病等，也是常見病因。最終，在所有急性心衰發(fā)作且LVEF保留的患者中，上述明確病因、符合所謂定義“HFpEF”的病例占比不足10%。

反思：一個模糊標(biāo)簽可能帶來的危害

將HFpEF作為一個寬松的“診斷替身”使用，其影響深遠(yuǎn)。

對患者而言，這可能導(dǎo)致錯誤的治療軌跡。一位因重度二尖瓣反流導(dǎo)致心衰的患者，被診斷為HFpEF，可能長期接受利尿劑治療和嚴(yán)格限液，而真正的病因從未被糾正，可能錯過了從外科或介入手術(shù)中獲益的關(guān)鍵時機(jī)。

對醫(yī)療實(shí)踐而言，這還影響了臨床思維。Bellicini博士在臨床觀察到，非心內(nèi)科醫(yī)生開始普遍接受“結(jié)構(gòu)正常的心臟也會失代償”這一簡化敘事，導(dǎo)致了不必要的會診反復(fù)發(fā)生。HFpEF標(biāo)簽的便利性，使得一些臨床醫(yī)生會傾向于用它來快速解釋老年患者的復(fù)雜癥狀，甚至將單純肺炎伴發(fā)的呼吸困難草率地記為“肺炎合并HFpEF”。這種思維捷徑，替代了本該深入的病因探究。

小結(jié)

我們必須承認(rèn)：在當(dāng)前的臨床實(shí)踐中，“HFpEF”更應(yīng)被視為一個需要深入探究的“臨床問題”，而非一個確切的最終診斷。

面對一位疑似HFpEF的患者，臨床醫(yī)生的第一要務(wù)不是急于貼上標(biāo)簽，而應(yīng)啟動系統(tǒng)性的診斷流程。當(dāng)鑒別診斷后，還應(yīng)探索其背后的發(fā)病機(jī)制，是心肌淀粉樣變？是微血管功能障礙？是系統(tǒng)性炎癥？還是其他代謝性因素？這才是精準(zhǔn)治療的起點(diǎn)。

HFpEF概念的興起，本意是為理解一類復(fù)雜問題提供框架。但當(dāng)我們讓一個本應(yīng)促進(jìn)思考的“假設(shè)”，固化為一個阻礙深入探究的“舒適標(biāo)簽”時，我們就背離了臨床醫(yī)學(xué)求真務(wù)實(shí)的核心精神。對HFpEF診斷框架的嚴(yán)格審視，并非否定該領(lǐng)域的研究價(jià)值，而是為了撥開迷霧，讓真正的病理生理機(jī)制得以浮現(xiàn)，讓每一位患者都能獲得基于確切病因的、精準(zhǔn)有效的治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kittleson M.M., Weir W., McCanta A.C., et al. 2023 ACC expert consensus decision pathway on management of heart failure with preserved ejection fraction. J Am Coll Cardiol. 2023;81:15: 1512-1551. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.02.006.

[2]Bellicini, M. HFpEF Diagnosis: A Controversial Construct in Modern Cardiology. J Am Coll Cardiol Case Rep. 2025 Nov, 30 (35) . https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2025.105594

[3]Bellicini, M.G. HFpEF and HFmrEF in acute heart failure: isolated diastolic dysfunction or alternative cardiac pathologies?. Intern Emerg Med 20, 2389–2392 (2025). https://doi.org/10.1007/s11739-025-04097-w

[4]Bellicini M.G. A normal heart doesn’t fail – rethinking HFpEF in acute settings. Intern Emerg Med. 2024;20:5: 1315-1317.

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責(zé)任編輯：銀子

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