文 | 氨基觀察

對恒瑞醫(yī)藥而言，瑞拉芙普-（SHR-1701）的成功上市，是一場從Fast Follow到FIC的“幸運逆襲”。

當PD-L1/TGF-雙抗賽道的領頭羊默克四次折戟，讓這一領域的未來充滿變數(shù)時，恒瑞卻憑借這款藥物順利突圍，不僅成為全球首個該靶點獲批上市的企業(yè)，更充分展現(xiàn)了傳統(tǒng)大藥企在臨床設計與注冊溝通上的深厚功底。

1月7日，瑞拉芙普-如期而至。據(jù)NMPA官網(wǎng)，恒瑞醫(yī)藥的抗PD-L1/TGF-RII雙功能融合蛋白瑞拉芙普-正式獲批上市，其適應癥為聯(lián)合氟尿嘧啶類和鉑類藥物，用于局部晚期不可切除、復發(fā)或轉移性胃及胃食管結合部腺癌的一線治療。

但爭議也隨之而來。瑞拉芙普-的注冊臨床治療組為瑞拉芙普-聯(lián)合化療，對照組為安慰劑聯(lián)合化療——這一設計讓它的成功顯得“似是而非”。

在當前胃癌一線治療領域，免疫聯(lián)合化療已成為HER2陰性患者的標準方案，納武利尤單抗、信迪利單抗等多款PD-（L）1抑制劑聯(lián)合化療的方案均已被全球指南推薦，且市場價格已降至“白菜價”水平。

盡管跨試驗對比并不嚴謹，但從現(xiàn)有數(shù)據(jù)來看，瑞拉芙普-并未展現(xiàn)出療效和安全性優(yōu)勢。疊加PD-（L）1抑制劑成熟的市場格局，讓瑞拉芙普-的市場前景充滿不確定性。

由此，又延伸出一個更核心的疑問：瑞拉芙普-的臨床成功，到底是PD-L1通路的勝利，還是TGF-的有效助攻？

默克的失落

說到PD-L1/TGF-雙抗，離不開德國默克。

2018年的ASCO大會，憑借優(yōu)秀的早期臨床數(shù)據(jù)，默克的PD-L1/TGF-雙抗M7824一時名聲大噪。

看起來，這是“PD-12.0”的潛力選手。通過阻斷PD-L1和TGF-兩條信號通路，或許能夠起到解除人體免疫抑制，恢復機體免疫殺傷能力的作用，起到1+1＞2的效果。

不過，成也默克，敗也默克。PD-L1靶點的成藥性已經(jīng)過充分驗證，但TGF-前景依然存疑，其復雜的機理導致該靶點單藥效果一直不佳。因此，雙抗機制只是TGF-靶點成藥路上的一個探索方向。

讓人不安的是，帶領全球藥企入坑的德國默克，接連“翻車”。2021年，默克遭遇4連跪：

先是當年1月份，默克在微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定/錯配修復缺陷實體瘤二期臨床、和非小細胞癌三期臨床宣告失利；

接著是當年3月份，默克又宣布該雙抗單藥二線治療BTC（局部晚期或轉移性膽道癌）的II期臨床試驗反差；

最后在當年8月份，由于未達到總生存率終點，默克又終止了M7824聯(lián)合吉西他濱和順鉑一線治療BTC患者的研究。

如果說只是在個別適應癥的臨床中出現(xiàn)失敗，或許只是偶然事件，但不到8個月時間，在多個適應癥中出現(xiàn)翻車現(xiàn)象，這注定很難用“偶然”去解釋。

默克的高調失敗，嚴重打擊了抑制TGF-能提升PD-（L）1阻斷效果的觀念。

恒瑞的突圍

默克的失敗，并非TGF-領域的徹底潰敗。

無論是海外以Incyte為代表的藥企，還是國內以恒瑞醫(yī)藥為首的企業(yè)，都仍在該領域持續(xù)深耕。而恒瑞醫(yī)藥，更是全球首個在TGF-領域實現(xiàn)突圍的選手。

這對于TGF-領域來說，無疑是一個積極信號。當然，這也從側面印證：領頭羊的失敗，或許能為后來者的突圍提供寶貴啟示。

默克之所以失利，過度自信是重要原因之一。例如在胃癌相關臨床設計中，未對患者的PD-L1表達狀態(tài)、人群特征進行區(qū)分，采用了“一刀切”的策略。

與之相比，恒瑞醫(yī)藥的臨床設計更為“精準”，將PD-L1表達狀態(tài)（CPS≥5vs<5）、ECOG評分（0vs1）及腹膜轉移情況（有vs無）均納入分層因素。

請輸入圖說

按照恒瑞醫(yī)藥該研究主要研究者（PI）的說法，這種多維度的分層策略，有助于更清晰地評估SHR-1701（瑞拉芙普注射液）聯(lián)合化療在不同亞組患者中的療效差異。

從另一維度來看，這種分層策略也等于為臨床成功“上了保險”。這一設計無疑基于當前免疫治療的臨床共識——CPS評分越高，患者從免疫治療中獲益的概率通常越大。

對于瑞拉芙普注射液來說，CPS≥5分層的設置，能進一步精準鎖定高獲益潛力人群，為藥物療效的驗證提供更明確、更有力的信號。最終，其成功突圍。

未解決的問題

瑞拉芙普注射液成功了，似乎又沒有完全成功。

在其獲批的Ⅲ期臨床中，治療組為瑞拉芙普注射液聯(lián)合化療，對照組則是安慰劑聯(lián)合化療。

過去，對于大部分HER2表達呈陰性的患者，一線（1L）常見的傳統(tǒng)方案確實是化療，包括以氟尿嘧啶類藥物為基礎聯(lián)合順鉑/奧沙利鉑、紫杉醇等方案。

只是，近年來，多項大型臨床試驗證實，免疫檢查點抑制劑聯(lián)合化療可改善胃癌患者的預后，其中就包括百時美施貴寶（BMS）的納武利尤單抗、信達生物的信迪利單抗等。全球指南的推薦方向，也均指向了這些免疫聯(lián)合療法（IO聯(lián)合療法）。

圖片來源：國金證券研究報告

不能說恒瑞醫(yī)藥的對照組選擇存在問題，但由此衍生出一個疑問：對比現(xiàn)有PD-1聯(lián)合療法的效果，瑞拉芙普注射液似乎并未展現(xiàn)出優(yōu)勢。

在PD-L1綜合陽性評分（CPS）≥5的患者中，與安慰劑聯(lián)合化療組相比，瑞拉芙普注射液聯(lián)合化療組的中位總生存期（OS）為16.8個月，安慰劑組為10.4個月，風險比（HR）為0.53；

在PD-L1CPS≥1亞組分析中，瑞拉芙普注射液聯(lián)合化療的中位OS高達16.7個月，較對照組（安慰劑聯(lián)合化療）提升6.4個月，風險比（HR）為0.57。

圖片來源：國金證券研究報告

不過在非頭對頭對比情況下，PD-L1綜合陽性評分≥5的患者中，信達生物的信迪利單抗聯(lián)合化療的OS超過18個月，替雷利珠單抗聯(lián)合化療的OS也超過17個月。

這種跨試驗對比雖不嚴謹，但對照組選擇的“偏差”，仍衍生出兩個關鍵問題：

第一，瑞拉芙普注射液的臨床成功，究竟是PD-L1通路作用的成功，還是“1+1＞2”的協(xié)同作用成功？

第二，在PD-1藥物價格已大幅降低（“白菜價”）的背景下，瑞拉芙普注射液是否仍是臨床中的優(yōu)選方案？

這些問題，或許仍需恒瑞醫(yī)藥及更多藥企持續(xù)探索答案。而TGF-相關機制的謎團，也還需要時間來解開。