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自特朗普上臺(tái)以來，藥品定價(jià)的最惠國待遇成了他試圖降低美國高昂醫(yī)療成本的關(guān)鍵手段。

2025年7月，特朗普直接寫信給全球最大的17家藥企，要求提供最惠國協(xié)議。隨后，輝瑞、阿斯利康、德國默克、禮來、諾和諾德先后與特朗普政府達(dá)成了協(xié)議。12月19日，特朗普宣布與9家大型制藥企業(yè)達(dá)成協(xié)議，，包括安進(jìn)、勃林格殷格翰、百時(shí)美施貴寶、基因泰克、吉利德科學(xué)、葛蘭素史克（GSK）、默沙東、諾華和賽諾菲。

當(dāng)初發(fā)信的17家制藥公司只剩下艾伯維、強(qiáng)生和再生元三家仍在談判中。

隨著協(xié)議的陸續(xù)達(dá)成，最惠國待遇的真實(shí)情況也日漸清晰。

首先，這些協(xié)議側(cè)重在兩個(gè)方向。一是Medicaid的處方藥，二是消費(fèi)者直銷。

美國的醫(yī)療高度商業(yè)化，醫(yī)保也如此。主要分為三塊，一是商業(yè)保險(xiǎn)，這個(gè)像工作的人，大多會(huì)通過工作的單位獲得醫(yī)保，這就是商業(yè)保險(xiǎn)；二是Medicare，主要針對(duì)65歲以上老人，聯(lián)邦政府支付；三是Medicaid，針對(duì)低收入人群，聯(lián)邦政府與地方州政府共同負(fù)擔(dān)。

注意Medicare與Medicaid是由政府支付，具體運(yùn)營很多還是由商業(yè)醫(yī)保公司負(fù)責(zé)，只是最后商業(yè)保險(xiǎn)公司會(huì)找政府算賬。

而具體到藥品，不同的保險(xiǎn)有不同的規(guī)定，像Medicare的藥品保險(xiǎn)分為兩類，一類叫B計(jì)劃，一般醫(yī)院里用的藥都屬于這塊，還有一個(gè)叫D計(jì)劃，不用住院使用的處方藥都屬于這塊。

舉個(gè)例子，有個(gè)老人做心臟搭橋手術(shù)，他的保險(xiǎn)是Medicare，手術(shù)時(shí)打麻藥，這些麻藥在醫(yī)院用，就是B計(jì)劃付錢，醫(yī)生護(hù)士這些人做手術(shù)，人力成本，也就是服務(wù)費(fèi)用，和藥品分開，由A計(jì)劃負(fù)責(zé)。他手術(shù)做好出院了，恢復(fù)期需要吃止痛藥，這不是住院用藥，就是D計(jì)劃負(fù)責(zé)。

回到特朗普的最惠國協(xié)議，由于這些協(xié)議基本只針對(duì)Medicaid，那么它直接影響的藥品定價(jià)也只有Medicaid。

這導(dǎo)致理論上，它能起到的作用很小，因?yàn)镸edicaid的藥品支出只占全美藥品支出的很小一部分。

2024年，全美的處方藥支出據(jù)估計(jì)大約是4800多億美元。2023年Medicaid的處方藥支出是多少呢？只有1050億美元。

而且Medicaid有條規(guī)定，出售的藥品必須提供回扣給Medicaid，比如我作為藥企，賣100美元的藥給Medicaid，必須返還部分收入給它。

Medicaid的平均返現(xiàn)比例大約是50%多。2023年1050億美元的Medicaid處方藥支出，獲得的返現(xiàn)是540億，實(shí)際凈支出只有510億美元。也就是Medicaid處方藥支出，其實(shí)只占美國處方藥總市場(chǎng)的10%。

因此，僅這部分本身對(duì)美國藥品總支出影響有限。而且，由于Medicaid的返現(xiàn)機(jī)制，所謂的最惠國帶來的實(shí)際降幅有多少很成問題。比如，一個(gè)藥，本來返現(xiàn)50%，現(xiàn)在說最惠國降價(jià)60%，那實(shí)際支出只低了10%，不是60%。

所有的協(xié)議里面，唯一超出Medicaid，牽扯到更大的1400億Medicare處方藥市場(chǎng)，只有禮來與諾和諾德的GLP-1類減肥藥，但那涉及到Medicare將開始報(bào)銷減肥藥，屬于用更大的市場(chǎng)換取降價(jià)。所以，從這些方面看，保險(xiǎn)這塊的藥品價(jià)格，最惠國協(xié)議其實(shí)動(dòng)的很少，藥企也基本沒有利益損失。

特朗普推動(dòng)的另一個(gè)是消費(fèi)者直銷，也就是消費(fèi)者用現(xiàn)金直接向藥企購買處方藥。2026年1月還要推出一個(gè)叫TrumpRx的平臺(tái)，鏈接到各個(gè)藥企的直銷平臺(tái)。

這里一個(gè)比較大的問題是，這種直銷完全自費(fèi)，沒法用醫(yī)保。大部分處方藥在美國都走醫(yī)保，病人是平時(shí)付保費(fèi)，需要藥品時(shí)醫(yī)保付藥錢。全現(xiàn)金直銷，即便有降價(jià)或最惠國，價(jià)格可能也超出了大部分人的承擔(dān)能力。

可以想一下，特朗普要求的最惠國，是藥企售價(jià)與英國加拿大這些發(fā)達(dá)國家看齊，可英國加拿大的老百姓不是現(xiàn)金自付藥價(jià)，他們是全民醫(yī)保付這個(gè)藥價(jià)。自付現(xiàn)金拿到的最惠國，仍然會(huì)是一個(gè)無法承受或者說缺乏實(shí)用性的價(jià)格。對(duì)美國醫(yī)藥負(fù)擔(dān)重的問題自然也沒什么緩解作用。

問題來了，2025年是特朗普談判的一年，只要有協(xié)議簽字，他能指著協(xié)議上寫著最惠國三個(gè)字（most favored nation），這就算成功。

可到2026年，這是最惠國需要落地的時(shí)候，而且2026年還有中期選舉。這時(shí)候就需要有實(shí)際老百姓看得到的降價(jià)了。

因此，2026年，美國人買藥的實(shí)際支出，與最惠國的真實(shí)效果就非常值得關(guān)注了。

最惠國待遇談判里，藥企其實(shí)是用最惠國換取更少的監(jiān)管，比如特朗普屢次威脅要征收藥品關(guān)稅，達(dá)成協(xié)議的藥企都獲得了3年豁免。

Medicare最近嘗試一些降價(jià)的試點(diǎn)項(xiàng)目，一推出，藥企就說我們達(dá)成最惠國協(xié)議，也就獲得了這種降價(jià)的豁免。

可見，藥企與特朗普的博弈恐怕遠(yuǎn)未結(jié)束。

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