《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》將“公平醫(yī)?！弊鳛槭滓l(fā)展目標。“十四五”時期，我國醫(yī)保在全民參保、待遇提升、服務優(yōu)化等方面持續(xù)深化改革，公平醫(yī)保建設取得顯著進展?！笆逦濉睍r期，應當從健全多層次醫(yī)療保障體系、穩(wěn)步推進省級統(tǒng)籌、優(yōu)化藥耗集中帶量采購政策、全面深化支付方式改革以及創(chuàng)新結余資金使用政策五大方向，實現(xiàn)醫(yī)保事業(yè)更公平可及。

“十五五”時期我國醫(yī)保更公平可及的現(xiàn)實動因

“十五五”時期推動我國醫(yī)保更公平可及，既是社會經(jīng)濟發(fā)展目標的內(nèi)在要求，也是深化醫(yī)保制度改革、筑牢民生保障底座的必然選擇?！吨泄仓醒腙P于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十五個五年規(guī)劃的建議》（以下簡稱《建議》）中提出，我國“民生保障存在短板弱項”，要堅持“人民至上”，推動我國“社會保障制度更加優(yōu)化更可持續(xù)”“全體人民共同富裕邁出堅實步伐”。醫(yī)療保障作為人民群眾的重要關切，其公平性直接關系人民福祉。加快推進公平醫(yī)保建設，既是人民至上理念的生動體現(xiàn)，更能夠促進醫(yī)療保障制度更加優(yōu)化可持續(xù)，還能切實推動全體人民共同富裕。

事實上，由于區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展不平衡和歷史制度路徑依賴等原因，我國醫(yī)保待遇水平在區(qū)域間、群體間仍有差距，醫(yī)療服務利用機會仍不均等，因病致貧返貧問題仍然存在，健康及收入不平等問題仍較為突出。在此背景下，公平醫(yī)保始終是我國醫(yī)保事業(yè)的重要發(fā)展目標，“十五五”時期，仍需繼續(xù)堅持深化醫(yī)保改革、久久為功，推動醫(yī)保事業(yè)向更公平可及、更高質(zhì)量發(fā)展邁進。

“十五五”時期我國醫(yī)保更公平可及的多維內(nèi)涵

無論是在實踐語境還是學術語境，“公平”這一概念都有著豐富的內(nèi)涵和外延。在日常生活中，人們常將“公平”與“公正”“正義”“平等”等概念混合使用，用以表達對理想秩序的追求，這在一定程度上也體現(xiàn)出公平內(nèi)涵的包容性。關于公平醫(yī)保的探討也體現(xiàn)在多個維度，既有從機會公平和結果公平兩個維度梳理公平醫(yī)保的演進邏輯，也有圍繞權利公平、機會公平、規(guī)則公平三個方面對公平醫(yī)?，F(xiàn)狀進行剖析，亦有根據(jù)起點公平、底線公平、機會公平、結果公平四個環(huán)節(jié)提出醫(yī)保公平的促進方向等。

對公平的理解可以從橫向、縱向兩個維度以及起點、過程、結果三個階段展開，進而延伸到“十五五”時期醫(yī)保發(fā)展更公平可及的具體內(nèi)涵。橫向公平和縱向公平是社會公平的兩個關鍵維度，前者強調(diào)醫(yī)保待遇端的同病同待遇，后者則側重于醫(yī)?；I資端優(yōu)勢人群對弱勢人群的補償。同時，從時序性視角對公平進行全面審視，包括強調(diào)權利和機會平等的起點公平、側重資源和能力平等的過程公平以及突出健康和收入分配平等的結果公平?；诖?，可以對“十五五”時期醫(yī)保更公平可及的內(nèi)涵進行歸納，并結合實踐進行闡釋：進一步實現(xiàn)全體公民平等的參保權利，繳費進一步與收入掛鉤，更好體現(xiàn)量能負擔原則；醫(yī)療服務利用機會進一步均等化，地區(qū)間、職業(yè)間、人群間待遇差距進一步縮?。会t(yī)保防返貧、兜底線的功能充分發(fā)揮，人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂得到更加有效地化解。

“十五五”時期我國醫(yī)保更公平可及的主要方向

對于“十五五”時期我國醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展方向，《建議》提出：“健全多層次醫(yī)療保障體系，推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，優(yōu)化藥品集采、醫(yī)保支付和結余資金使用政策。”這不僅為醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展錨定了具體方向，還為公平醫(yī)保建設提供了重要抓手?！笆逦濉睍r期，應當緊密圍繞《建議》提出的重點議題，積極推進我國醫(yī)療保障更加公平可及。

第一，健全多層次醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)基本保障更加充分、“醫(yī)有所保”更加全面。隨著人民群眾醫(yī)療健康需求的快速釋放，健全多層次醫(yī)療保障體系是充分滿足人民群眾美好生活需要的關鍵舉措。一方面，對于基本醫(yī)療需求，基本制度、重特大疾病的保障缺口有望通過惠民保、職工互助保障等普惠層次的發(fā)展而得到有效補充，推動公平保障更加充分；另一方面，對于差異化健康需求，可以通過發(fā)展多元化的商業(yè)健康保險保障相應供給，使人民群眾“醫(yī)有所?！备尤妗?/p>

第二，穩(wěn)步推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌，以制度統(tǒng)一筑牢“大數(shù)法則”根基。基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌理論上能夠通過整合各地市基金池，實現(xiàn)更大范圍內(nèi)的互助共濟，進而縮小待遇差距，促進醫(yī)保公平。但是，省級統(tǒng)籌下也可能面臨地方監(jiān)管責任弱化、待遇統(tǒng)一“就高”導致醫(yī)?；鹬С隹焖僭黾樱杂删歪t(yī)或會加劇低收入群體向高收入群體逆向再分配等風險，損害醫(yī)保制度的公平性。因此，在“十五五”時期，基本醫(yī)保省級統(tǒng)籌需要充分考慮地方治理能力、地市待遇差距、醫(yī)療資源分布等因素，要結合信息技術、治理優(yōu)化、政策革新，高質(zhì)量穩(wěn)步推進。

第三，優(yōu)化藥品和耗材集中帶量采購政策，實現(xiàn)更加充分的價值購買，促進用藥質(zhì)量公平。“十五五”時期，我國醫(yī)保藥品和耗材集采要進一步貫徹“穩(wěn)臨床、保質(zhì)量、防圍標、反內(nèi)卷”原則，拒絕單純追求最低價格，而是綜合考慮臨床用藥穩(wěn)定性、藥品質(zhì)量安全以及公平競爭環(huán)境等因素，實現(xiàn)合理成本下獲得最優(yōu)健康產(chǎn)出的價值購買目標。只有將價值購買作為藥品和耗材的集采目標，才能更好避免因價格戰(zhàn)導致的“劣幣驅(qū)逐良幣”，保障全體患者用藥的質(zhì)量公平。

第四，全面深化醫(yī)保支付方式改革，通過合理激勵引導醫(yī)療資源公平配置。醫(yī)保支付方式是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務行為的核心杠桿，能夠引導醫(yī)療機構診療行為規(guī)范化、合理化、科學化，使醫(yī)療資源配置更加公平可及。一方面，繼續(xù)深化DRG/DIP付費方式改革，結合臨床技術發(fā)展、疾病譜變化等因素對病組進行動態(tài)優(yōu)化，充分考慮共病患者實際情況，引導醫(yī)療機構主動優(yōu)化臨床路徑，使資源能夠更加公平地分配到有需要的患者身上；另一方面，持續(xù)完善多元復合式醫(yī)保支付方式，如按床日付費、按人頭付費等，使支付方式更加符合醫(yī)療服務的特性，彌補單一支付方式的局限，發(fā)揮多元支付方式的協(xié)同集合效應。

第五，創(chuàng)新醫(yī)保結余資金使用政策，提升基金使用效率與公平。醫(yī)保結余資金作為沉淀資金，地區(qū)間余缺不一，一定程度上導致了區(qū)域間保障水平不均衡，影響基金使用效率。“十五五”時期，可積極探索醫(yī)保結余資金提質(zhì)增效。例如，探索基金的保值增值新路徑，有效應對人口老齡化、醫(yī)療技術進步等對基金支出產(chǎn)生的沖擊，更好保障醫(yī)?；痖L期平穩(wěn)運行。（ZGYB-2025.12）

原標題：醫(yī)療保障更加公平可及的戰(zhàn)略路徑

作者 | 胡宏偉，劉堂森 中國人民大學公共管理學院，中國人民大學健康保障研究中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 張鐘文 劉新雨

熱點文章