導(dǎo)語(yǔ)

甘油三酯高，如何用藥？

甘油三酯（TG）水平升高在臨床上較為常見(jiàn)，是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的潛在危險(xiǎn)因素。當(dāng) TG 嚴(yán)重升高時(shí)，還會(huì)顯著增加急性胰腺炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于甘油三酯高的患者，合理選用降脂藥物是血脂管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

（一）TG超過(guò)多少算嚴(yán)重？

TG是體內(nèi)能量?jī)?chǔ)存的主要方式，在組織中通過(guò)分解代謝為細(xì)胞提供能量，主要來(lái)源于腸道吸收（外源性 ）和肝臟合成（內(nèi)源性 ）。

國(guó)外多個(gè)研究指出，空腹TG和非空腹TG水平在大多數(shù)人中差別并不大，而非空腹測(cè)定TG對(duì)就診患者更為方便，且發(fā)現(xiàn)非空腹TG水平與ASCVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈明顯正相關(guān)。

因此，國(guó)外已有專家共識(shí)推薦采用非空腹TG測(cè)定方法及依據(jù)非空腹TG水平的HTG診斷標(biāo)準(zhǔn)。但目前國(guó)內(nèi)尚缺乏非空腹TG診斷標(biāo)準(zhǔn)的流行病學(xué)依據(jù)，仍以空腹TG檢測(cè)為主。

（二）TG升高有什么危害？

對(duì)于血脂管理的相關(guān)指南/共識(shí)均強(qiáng)調(diào)了降低LDL-C水平為主的治療策略。除此之外，也有研究顯示：即使LDL?C達(dá)標(biāo)，患者仍具有心血管疾病殘余風(fēng)險(xiǎn)，富含TG的脂蛋白及其殘粒是殘余風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵因素。

目前，已有大量的流行病學(xué)和遺傳學(xué)研究證據(jù)表明，甘油三酯、富含甘油三酯的脂蛋白及其殘余物水平升高，與心血管病存在因果關(guān)聯(lián)：

①空腹甘油三酯>1.2mmol/L時(shí)，富含甘油三酯的脂蛋白及其殘余物開始在血液中累積；

②空腹甘油三酯水平>1.7mmol/L時(shí)，將導(dǎo)致有意義的心血管病風(fēng)險(xiǎn)的增加；

③甘油三酯水平>10mmol/L時(shí)，胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)很高。

而且，我國(guó)發(fā)布的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)人群TG水平逐年升高，成年人中1.7mmol/L≤TG<2.3mmol/L者，占比為12%。

因此，在強(qiáng)調(diào)他汀類藥物和聯(lián)合用藥降低LDL?C的同時(shí)，還應(yīng)重視其他類型血脂異常的篩查和干預(yù)，如混合型高脂血癥。

（三）TG超過(guò)5.6mmol/L該如何管理？

對(duì)于HTG患者，生活方式干預(yù)和治療原發(fā)基礎(chǔ)疾病是基礎(chǔ)，但也不可忽視調(diào)脂藥物的使用，如他汀類藥物、貝特類藥物、處方級(jí)ω-3脂肪酸和煙酸類藥物等。但對(duì)于TG水平＞5.6mmol/L的HTG患者，需予以個(gè)體化的處理方案。

特殊人群的個(gè)體化治療

（1）合并急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)者

對(duì)于合并急性胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)的患者，需采取緊急處理措施，通常采用貝特類聯(lián)合血漿置換的方法，以快速降低 TG 至安全范圍。這種聯(lián)合治療方式可以在短時(shí)間內(nèi)有效降低甘油三酯水平，減少胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。

（2）糖尿病或代謝綜合征患者

此類患者優(yōu)先選擇非諾貝特，因?yàn)榉侵Z貝特可改善胰島素抵抗。胰島素抵抗是糖尿病和代謝綜合征的重要病理生理機(jī)制之一，非諾貝特通過(guò)改善胰島素抵抗，有助于控制血糖和血脂水平[10]。

（3）肝功能異常者

肝功能異常者應(yīng)避免貝特類與他汀聯(lián)用，同時(shí)需密切監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)氨酶水平。因?yàn)檫@兩類藥物都可能對(duì)肝臟產(chǎn)生一定的影響，聯(lián)用可能會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝功能進(jìn)一步惡化。

生活方式干預(yù)

（1）飲食調(diào)整

①低脂飲食：限制動(dòng)物脂肪、油炸食品的攝入，每日脂肪攝入應(yīng) < 總熱量的 25%。合理的飲食結(jié)構(gòu)可以減少外源性甘油三酯的攝入，有助于控制血脂水平。

②增加膳食纖維：多食用全谷物、蔬菜（如燕麥、芹菜）等富含膳食纖維的食物，可促進(jìn) TG 排泄。膳食纖維可以吸附腸道內(nèi)的甘油三酯，減少其吸收，同時(shí)促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，加速甘油三酯的排出。

（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)

進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、游泳等。運(yùn)動(dòng)可以增加能量消耗，促進(jìn)脂肪代謝，降低甘油三酯水平。

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