本文轉(zhuǎn)自：人民網(wǎng)-安徽頻道

五年，是一段砥礪前行的征程，也是一幅溫暖厚重的民生畫卷�！笆奈濉逼陂g，蚌埠市醫(yī)療保障局始終堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，全面貫徹落實(shí)國(guó)家及省醫(yī)療保障工作部署，以保障和改善民生為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，持續(xù)深化改革，強(qiáng)化基金監(jiān)管，優(yōu)化公共服務(wù)，奮力書寫了一份讓群眾滿意、為發(fā)展助力的醫(yī)保答卷。

筑牢制度基石：織就密實(shí)堅(jiān)固的“全民保障網(wǎng)”

醫(yī)療保障是民生安全網(wǎng)、社會(huì)穩(wěn)定器。五年來，蚌埠醫(yī)保這張“網(wǎng)”越織越密、越織越牢。

全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率連續(xù)穩(wěn)定在98%以上，參保人數(shù)連續(xù)五年超過常住人口數(shù)，這意味著醫(yī)保的陽光幾乎覆蓋了每一位蚌埠人。累計(jì)5491.34萬人次享受醫(yī)療保障待遇，直接為群眾減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)208.73億元。這不僅是冰冷的數(shù)字，更是數(shù)百萬家庭就醫(yī)無憂的底氣。

制度的完善是保障的根基。蚌埠在全省率先做實(shí)基本醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，并推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌。職工和居民政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例穩(wěn)定在80%和70%左右，穩(wěn)穩(wěn)地守住了群眾看病就醫(yī)的“錢袋子”。慢性病、特殊疾病是許多家庭的長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)，蚌埠將慢特病病種擴(kuò)大至83種，并不斷優(yōu)化認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，讓更多患者能及時(shí)享受到門診用藥保障。

特別值得一提的是對(duì)生育支持政策的強(qiáng)化。從將“取卵術(shù)”等8個(gè)輔助生殖技術(shù)項(xiàng)目、分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保支付，到向靈活就業(yè)人員發(fā)放生育補(bǔ)助金，再到大幅提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)保分娩定額補(bǔ)助并實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地分娩直接結(jié)算，一系列舉措精準(zhǔn)回應(yīng)了群眾對(duì)“生得起、生得好”的期盼，傳遞著政策的溫度。

在鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的道路上，醫(yī)保的托底作用堅(jiān)實(shí)有力。構(gòu)建起基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障線，確保特困人員、低保對(duì)象、防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象等困難群體參保率100%，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)84%以上。五年來，累計(jì)資助10.5萬人參保，資助金額3596.86萬元；35.28萬人次獲得醫(yī)療救助，減負(fù)1.15億元。醫(yī)保，真正成為了防止因病致貧返貧的“防火墻”。

深化改革攻堅(jiān)：激活“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的“協(xié)同新動(dòng)能”

改革是發(fā)展的根本動(dòng)力。蚌埠醫(yī)保以刀刃向內(nèi)的勇氣，深化關(guān)鍵領(lǐng)域改革，釋放多重賦能效應(yīng)。

支付方式改革是醫(yī)保改革的“牛鼻子”。作為省DRG改革試點(diǎn)、省內(nèi)異地就醫(yī)DRG付費(fèi)試點(diǎn)市，蚌埠推動(dòng)全市150家符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施DRG付費(fèi)。改革并非冰冷的數(shù)據(jù)調(diào)整，它帶來了看得見的實(shí)效。與改革初期相比，參保人員次均住院費(fèi)用下降15.26%，次均住院天數(shù)下降0.72天，次均個(gè)人負(fù)擔(dān)下降13.62%。這意味著群眾看病更省時(shí)、更省錢。

藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高是群眾反映強(qiáng)烈的問題。蚌埠敢于先行先試。2022年，在全省率先、全國(guó)第二開展種植牙集采限價(jià)，讓“天價(jià)種牙”成為歷史，為國(guó)家專項(xiàng)治理提供了“蚌埠經(jīng)驗(yàn)”；2024年，又牽頭全省開展微波消融針等耗材集采，節(jié)約資金1.06億元。持續(xù)推進(jìn)的“蚌甬合作”，共享寧波等地先進(jìn)的集采成果，讓更多質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品耗材惠及蚌埠百姓。

深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，讓價(jià)值回歸本質(zhì)，蚌埠市醫(yī)保局通過開展價(jià)格綜合治理、動(dòng)態(tài)調(diào)整項(xiàng)目，為群眾減負(fù)4782.94萬元，同時(shí)增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的收入5588.59萬元，實(shí)現(xiàn)了患者減負(fù)、醫(yī)生受激勵(lì)、基金提效的多贏局面。

異地就醫(yī)直接結(jié)算，是群眾關(guān)心的“關(guān)鍵小事”。蚌埠不僅實(shí)現(xiàn)了住院、普通門診、藥店購藥和多種門診慢特病的跨省異地直接結(jié)算，更成為全省僅有的兩個(gè)醫(yī)保基金異地就醫(yī)凈流入城市之一，凈流入資金達(dá)11.21億元。這背后，是優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源和醫(yī)保便捷服務(wù)吸引了外地患者前來就醫(yī)。為讓本地患者“少跑腿”，蚌埠創(chuàng)新實(shí)行預(yù)住院改革，推動(dòng)會(huì)診轉(zhuǎn)診中心實(shí)體化運(yùn)行，并通過醫(yī)保政策傾斜，2025年成功助力322名原本需轉(zhuǎn)外就醫(yī)的重癥患者留在本地得到救治。2025年前三季度，異地就醫(yī)醫(yī)�；鹬С鰧�(shí)現(xiàn)同比下降5.82%，基金使用更高效。

守護(hù)百姓“救命錢”：構(gòu)建嚴(yán)密有力的“監(jiān)管防火墻”

醫(yī)保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，守護(hù)其安全是醫(yī)保部門的首要政治任務(wù)。

“十四五”期間，蚌埠市成立由分管市領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的全市維護(hù)醫(yī)保基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組，構(gòu)建起“政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、社會(huì)監(jiān)督”的綜合監(jiān)管格局。始終保持監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，創(chuàng)新運(yùn)用國(guó)家反欺詐平臺(tái)、智能監(jiān)控系統(tǒng)等“科技利器”，采取“數(shù)據(jù)篩查+實(shí)地核查+病案抽查”等方式，讓欺詐騙保行為無處遁形。

五年來，一場(chǎng)場(chǎng)專項(xiàng)整治行動(dòng)雷厲風(fēng)行：“掛床住院”“門診慢特病”“重癥領(lǐng)域”“百日行動(dòng)”“血透服務(wù)”“血友病用藥”……劍指各類違規(guī)使用醫(yī)�；鹦袨椤＠塾�(jì)處理違法違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超4110家次，追回違規(guī)基金超2.86億元，向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌騙保線索17起，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移送問題線索107起。

嚴(yán)格的監(jiān)管不僅是為了“堵后門”，更是為了“開正門”，引導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)規(guī)范行醫(yī)、合理診療。蚌埠市基金監(jiān)管工作四次獲得國(guó)家局、省局致函表揚(yáng)，并先后獲評(píng)國(guó)家醫(yī)保智能監(jiān)管改革試點(diǎn)市、國(guó)家醫(yī)保影像云建設(shè)試點(diǎn)市。

優(yōu)化公共服務(wù)：打造便捷可及的“暖心服務(wù)圈”

醫(yī)保服務(wù)直接面對(duì)群眾，其便捷度、暖心度是衡量工作成效的重要標(biāo)尺。

走進(jìn)蚌埠的街道社區(qū)、銀行網(wǎng)點(diǎn)、醫(yī)院藥店，你會(huì)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)就在身邊。全市已拓展1249家基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、62家銀行醫(yī)保服務(wù)點(diǎn)，以及醫(yī)院、藥店服務(wù)站，“醫(yī)保15分鐘服務(wù)圈”持續(xù)擴(kuò)大，打通了服務(wù)群眾的“最后一公里”。

“線上辦”“碼上辦”成為新常態(tài)。301萬參保群眾激活了“醫(yī)保碼”，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購藥“一碼通行”累計(jì)結(jié)算2477.10萬筆。374家醫(yī)保云藥店提供醫(yī)保線上購藥服務(wù)6.3萬次，實(shí)現(xiàn)就醫(yī)結(jié)算“一碼付”、醫(yī)保結(jié)算“刷臉辦”、醫(yī)保藥品“線上購”。創(chuàng)新推出的“免申即享”服務(wù)、職工“退休一件事”、新生兒“出生一件事”等，讓群眾免于奔波填表，享受“無感”辦事體驗(yàn)。特別是全省率先上線的“就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷一件事”，將辦結(jié)時(shí)限壓縮至1個(gè)工作日，為群眾帶來了實(shí)實(shí)在在的便利。

暖心服務(wù)還體現(xiàn)在細(xì)微處。升級(jí)的智能語音客服和“醫(yī)保小智”智能查詢系統(tǒng)、12345熱線醫(yī)保專席，提供7×24小時(shí)全天候應(yīng)答，隨時(shí)解答群眾疑惑。異地就醫(yī)備案審核效率全省第一，讓有需要的群眾能快速備案、即時(shí)結(jié)算�！妒刈o(hù)》《醫(yī)保線上付，健康不延誤》等作品獲得全國(guó)“醫(yī)保好聲音”獎(jiǎng)項(xiàng)，講述的正是蚌埠醫(yī)保服務(wù)暖人心的真實(shí)故事。

賦能智慧醫(yī)保：插上高效協(xié)同的“數(shù)字新翅膀”

數(shù)字化轉(zhuǎn)型為醫(yī)保事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入強(qiáng)勁動(dòng)能。隨著國(guó)家（安徽�。┽t(yī)療保障信息平臺(tái)在蚌埠正式上線啟用，全市2300余家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入統(tǒng)一的“高速公路”，全面執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一業(yè)務(wù)編碼，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)的規(guī)范統(tǒng)一。這不僅方便了群眾，也為精細(xì)化管理奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

“智慧”體現(xiàn)在方方面面。蚌埠市醫(yī)保部門開發(fā)112項(xiàng)報(bào)表應(yīng)用子系統(tǒng)，建立83項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，提供預(yù)警服務(wù)4.68萬次，基金監(jiān)管從“人防”向“技防”不斷升級(jí)。通過健全與民政、人社、數(shù)據(jù)資源等部門的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)了人員信息的精準(zhǔn)核對(duì)，助力參保擴(kuò)面和精準(zhǔn)救助。國(guó)家醫(yī)保藥品云平臺(tái)試點(diǎn)應(yīng)用，如同一個(gè)“云端藥倉”，方便參保人查詢藥品配備信息，精準(zhǔn)破解“找藥難”。

醫(yī)保治理向“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”轉(zhuǎn)變，建立數(shù)據(jù)工作組，召開醫(yī)保數(shù)據(jù)定向發(fā)布會(huì)3次，向335家次定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公開了基金收支、支付改革、基金監(jiān)管等核心數(shù)據(jù)，亮明了醫(yī)保基金家底，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)分析費(fèi)用水平、結(jié)構(gòu)變化、基金使用績(jī)效等，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化成本控制，規(guī)范管理服務(wù)，有效增進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥改革協(xié)同，形成改革合力。

賦能醫(yī)保改革：注入強(qiáng)勁動(dòng)能，繪就協(xié)同發(fā)展新圖景

醫(yī)保改革非獨(dú)行之役，而是賦能系統(tǒng)升級(jí)、激發(fā)多元活力的協(xié)同工程。“十四五”期間，蚌埠醫(yī)保不僅做制度的“改革者”，更充當(dāng)發(fā)展的“賦能者”，以精準(zhǔn)、高效、創(chuàng)新的醫(yī)保支付與管理政策，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展、分級(jí)診療格局優(yōu)化、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新注入了源源不斷的“醫(yī)保動(dòng)能”。

賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從“資金活水”到“發(fā)展引擎”。 醫(yī)保基金的撥付速度，直接關(guān)系醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率與發(fā)展信心。蚌埠大力推動(dòng)醫(yī)�；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，將傳統(tǒng)“按月結(jié)算”轉(zhuǎn)變?yōu)椤按稳占唇Y(jié)”，如同為醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入了高效的“資金活水”。2025年，已向94家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)撥付基金3.15億元。同時(shí)，優(yōu)化基金預(yù)付制度，將預(yù)付金升華為“賦能金”，2025年向11家重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付1.6億元，有效緩解其墊資壓力，賦能其輕裝前行、聚焦高質(zhì)量發(fā)展。這種“雪中送炭”式的支持，讓醫(yī)�；饛闹Ц斗睫D(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的堅(jiān)實(shí)伙伴。

賦能分級(jí)發(fā)展，從“精準(zhǔn)支持”到“體系優(yōu)化”。針對(duì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)與發(fā)展需求，蚌埠醫(yī)保實(shí)施差異化、精準(zhǔn)化的賦能策略。支持三級(jí)醫(yī)院“登高”，靈活運(yùn)用支付改革杠桿，對(duì)國(guó)家及省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)、臨床重點(diǎn)專科發(fā)展中的疑難重癥病例（DRG逆差病例）給予15%-25%的點(diǎn)數(shù)補(bǔ)償，2024年追加補(bǔ)償1420萬元，以實(shí)實(shí)在在的醫(yī)保政策支持高水平診療能力建設(shè)。擴(kuò)大省內(nèi)大病無異地病種和醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，蚌埠市2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展省內(nèi)大病無異地，10個(gè)病種不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院限制。試點(diǎn)開展省內(nèi)異地住院費(fèi)用DRG付費(fèi)，助力皖北醫(yī)療中心做大做強(qiáng)。蚌埠醫(yī)保還助力二級(jí)醫(yī)院“轉(zhuǎn)型”，全省首創(chuàng)康復(fù)類疾病按床日付費(fèi)模式，依據(jù)康復(fù)能力評(píng)定服務(wù)等級(jí)，對(duì)腦梗后遺癥、中樞神經(jīng)損傷等7個(gè)病種進(jìn)行科學(xué)、分階段的付費(fèi)，精準(zhǔn)賦能二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，這一創(chuàng)新模式也獲評(píng)市全面深化改革優(yōu)秀案例。市四院、五院成功轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，與三甲綜合醫(yī)院形成錯(cuò)位互補(bǔ)，區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系更加清晰健全。

賦能診療秩序，從“政策引導(dǎo)”到“患者留歸”。促進(jìn)分級(jí)診療、引導(dǎo)有序就醫(yī)，是優(yōu)化資源配置的關(guān)鍵。蚌埠強(qiáng)化醫(yī)保政策協(xié)同，對(duì)通過市級(jí)會(huì)診轉(zhuǎn)診平臺(tái)規(guī)范轉(zhuǎn)診的患者，實(shí)行起付線差異化政策，順暢上下轉(zhuǎn)診流程。蚌埠醫(yī)保協(xié)同衛(wèi)健部門推動(dòng)省內(nèi)第二個(gè)會(huì)診轉(zhuǎn)診中心實(shí)體化運(yùn)行，對(duì)醫(yī)聯(lián)（共）體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診減免起付線。同時(shí)，蚌埠醫(yī)保還拿出1000萬元專項(xiàng)醫(yī)保資金，對(duì)因外請(qǐng)專家開展復(fù)雜手術(shù)而產(chǎn)生的DRG逆差病例給予點(diǎn)數(shù)傾斜，既減輕了患者奔波之苦，也增強(qiáng)了本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度和吸引力。

賦能醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，從“暢通渠道”到“生態(tài)共建”。醫(yī)保是連接需求與供給的關(guān)鍵橋梁。蚌埠積極推動(dòng)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，及時(shí)將國(guó)家醫(yī)保目錄新增的38種全球創(chuàng)新藥納入報(bào)銷，為醫(yī)藥創(chuàng)新注入信心。61家定點(diǎn)零售藥店納入職工門診統(tǒng)籌范圍，14家定點(diǎn)零售藥店納入雙通道管理范圍，582種雙通道藥品全面實(shí)現(xiàn)電子處方流轉(zhuǎn)，創(chuàng)新藥、救命藥在這里可以“買得到、能報(bào)銷”。蚌埠醫(yī)保推進(jìn)醫(yī)�；鹋c醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，降低企業(yè)交易成本；探索醫(yī)保與商保結(jié)算協(xié)同，支持“安徽惠民�！钡妊a(bǔ)充保險(xiǎn)及慈善力量發(fā)展，共同構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，為參保群眾構(gòu)筑更堅(jiān)實(shí)的健康防線，也為醫(yī)藥健康產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造了更優(yōu)的發(fā)展生態(tài)。

勇?lián)圏c(diǎn)使命：爭(zhēng)當(dāng)改革探索的“先行示范者”

回首五年，蚌埠醫(yī)保人始終保持著“闖”的精神和“創(chuàng)”的勁頭，勇?lián)囗?xiàng)國(guó)家及省級(jí)改革試點(diǎn)任務(wù)。

從全國(guó)“兩病”門診用藥保障專項(xiàng)行動(dòng)示范到國(guó)家醫(yī)保藥品云平臺(tái)試點(diǎn)，從參保長(zhǎng)效機(jī)制創(chuàng)新綜合試點(diǎn)到國(guó)家智能監(jiān)管改革試點(diǎn)，再到國(guó)家醫(yī)保影像云建設(shè)試點(diǎn)……蚌埠承擔(dān)了6項(xiàng)國(guó)家級(jí)和7項(xiàng)省級(jí)試點(diǎn)任務(wù)。每一項(xiàng)試點(diǎn)，都是一份沉甸甸的責(zé)任，也是一次寶貴的探索機(jī)遇。

這些探索結(jié)出了豐碩成果。蚌埠醫(yī)保云藥店模式獲國(guó)家“高效辦成一件事”創(chuàng)新實(shí)踐優(yōu)秀案例獎(jiǎng)；兩病門診試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)在全省范圍內(nèi)推廣，“外籍人士醫(yī)保全覆蓋服務(wù)保障機(jī)制”獲評(píng)中國(guó)（安徽）自貿(mào)試驗(yàn)區(qū)制度創(chuàng)新案例；《高標(biāo)準(zhǔn)推進(jìn)信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)打造智慧醫(yī)�！帆@蚌埠市改革創(chuàng)新獎(jiǎng)……試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的輸出，展現(xiàn)了蚌埠醫(yī)保改革的深度與貢獻(xiàn)。

積極的向上對(duì)接也為事業(yè)發(fā)展贏得了有力支持。2023年至2025年，蚌埠醫(yī)保累計(jì)爭(zhēng)取中央財(cái)政醫(yī)保能力提升資金超2700萬元，其中2025年資金總量及增幅位列全省首位，為醫(yī)保事業(yè)行穩(wěn)致遠(yuǎn)提供了堅(jiān)實(shí)的“硬支撐”。

五年的奮斗，織密了覆蓋全民的保障網(wǎng)絡(luò)，健全了高效協(xié)同的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，筑牢了基金安全的堅(jiān)固堤壩，打造了便捷暖心的服務(wù)體系，插上了數(shù)字賦能的智慧翅膀。這份厚重的民生答卷，寫滿了蚌埠醫(yī)保人“以人民健康為中心”的初心使命和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。（陳瑤）