2025年12月20日，國家醫(yī)保局公布了第三批醫(yī)院騙保典型案例。

四個(gè)案例分別指向公立醫(yī)院、民營醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和藥房四類機(jī)構(gòu)，覆蓋全面、針對(duì)性鮮明。值得注意的是，康復(fù)科成為公立醫(yī)院中被單獨(dú)點(diǎn)名的唯一科室，其警示意義尤為突出。

其中，貴州省六盤水水礦醫(yī)院康復(fù)科因存在虛構(gòu)診療服務(wù)、虛記治療項(xiàng)目等問題，被依法處以騙取金額5倍的頂格罰款，金額高達(dá)438萬余元，是本次通報(bào)中受罰最重的案例。

尤為關(guān)鍵的是，國家醫(yī)保局此次直接將康復(fù)治療師列為欺詐騙保的重點(diǎn)責(zé)任方，表明監(jiān)管問責(zé)已延伸至診療行為的直接執(zhí)行者。

案件詳情

2025年6月，根據(jù)群眾舉報(bào)，六盤水市醫(yī)保局對(duì)水礦醫(yī)院現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)多項(xiàng)違規(guī)：醫(yī)生休假期間病程記錄卻出現(xiàn)查房簽名；康復(fù)治療師虛構(gòu)診療項(xiàng)目并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算；虛增“磁熱療法”穴位數(shù)量。

依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，該院被責(zé)令退回醫(yī)?；饟p失，并因虛構(gòu)診療服務(wù)被處騙取金額5倍的頂格罰款，總計(jì)4,386,741.80元。

兩名主要責(zé)任人被分別記11分和10分，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月和3個(gè)月，案件線索已同步移送公安及衛(wèi)健部門。

涉事醫(yī)院背景

涉事的六盤水水礦醫(yī)院（現(xiàn)貴州中醫(yī)藥大學(xué)附屬六盤水水礦醫(yī)院）是貴州省三級(jí)乙等綜合醫(yī)院，其康復(fù)科是六盤水地區(qū)首家創(chuàng)立的康復(fù)醫(yī)學(xué)科，年門診量約1.5萬人次，在本地區(qū)享有良好聲譽(yù)。

該科擁有48名專業(yè)人員，2025年3月剛與貴州省康復(fù)醫(yī)院建立?？坡?lián)盟，圍繞神經(jīng)康復(fù)等領(lǐng)域展開合作，是區(qū)域內(nèi)重點(diǎn)特色學(xué)科。

信號(hào)一：年末嚴(yán)打，為新年監(jiān)管“定調(diào)”

在此背景下，國家醫(yī)保局于年末將康復(fù)科作為典型公開通報(bào)，并特別“點(diǎn)名”康復(fù)治療師，其政策指向性十分明確。

這清晰地預(yù)示了2026年的監(jiān)管方向：監(jiān)管重心正從“開什么項(xiàng)目”轉(zhuǎn)向“項(xiàng)目如何執(zhí)行”。

過去相對(duì)粗放的“項(xiàng)目套用”模式將無以為繼，取而代之的是對(duì)固定項(xiàng)目執(zhí)行過程的精細(xì)化管理。

信號(hào)二：監(jiān)管轉(zhuǎn)變，治療師責(zé)任空前加重

隨著康復(fù)項(xiàng)目整合為更少的固定類別，并按標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)長收費(fèi)，未來醫(yī)保監(jiān)管的核心將聚焦于治療過程的真實(shí)性與規(guī)范性。

這意味著，治療師作為康復(fù)項(xiàng)目的直接執(zhí)行者，將面臨前所未有的直接責(zé)任：

1.執(zhí)行是否到位：治療內(nèi)容是否與收費(fèi)項(xiàng)目要求相符？

2.時(shí)間是否足夠：治療時(shí)長是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)？記錄能否佐證？

3.記錄是否詳實(shí)：能否完整還原治療過程，經(jīng)得起追溯與核查？

對(duì)于康復(fù)科而言，適應(yīng)新監(jiān)管形勢已刻不容緩。我們建議各機(jī)構(gòu)及治療師個(gè)人，在2026年務(wù)必盡快調(diào)整工作模式：

·強(qiáng)化過程記錄：對(duì)每一項(xiàng)治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、時(shí)長、患者反應(yīng)等盡可能保留詳細(xì)、客觀的記錄。

·建立核對(duì)機(jī)制：確保收費(fèi)項(xiàng)目、醫(yī)囑、治療記錄與執(zhí)行實(shí)際四方完全對(duì)應(yīng)，避免任何“解釋不清”的模糊地帶。

·樹立責(zé)任意識(shí)：深刻理解治療師已成為醫(yī)?；鹗褂玫摹扒熬€守門人”，個(gè)人的規(guī)范操作是科室與機(jī)構(gòu)合規(guī)運(yùn)營的基石。

新年伊始，唯有主動(dòng)適應(yīng)、提前規(guī)范，方能行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

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聲明：素材來源國家醫(yī)保局

編輯丨云自閑

本文系“康知了”綜合整理創(chuàng)作稿件

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