前些天搶救了一位急性腦梗死的老人，這已經(jīng)是她第二次因?yàn)榧毙阅X梗死住院了，上一次發(fā)生在6年前。之所以對(duì)這位老人印象深刻，是因?yàn)樗膬号貏e的信任醫(yī)生，在手術(shù)醫(yī)生交代治療的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，家屬表現(xiàn)出極大的耐心和理解。她的兒子就對(duì)張醫(yī)生講：“我的母親6年前那次腦梗死，就差點(diǎn)失去生命，是你們救了她，讓她多享受了6年的快樂生活，我們很感激。這次治療的結(jié)果無論是什么樣子，我們都可以接受，你們就拿出最適合她的方案，所有的風(fēng)險(xiǎn)都由我們自己承擔(dān)?！?/p>

說實(shí)話，面對(duì)這種信任，張醫(yī)生心里是五味雜陳的。生怕在治療過程中，出現(xiàn)什么失誤，辜負(fù)了人家的信任。還好，病人搶救的比較及時(shí)，手術(shù)后第二天就意識(shí)轉(zhuǎn)清了，現(xiàn)在已經(jīng)轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)治療。今天把這個(gè)病歷拿出來，不是為了向朋友們炫耀，張醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)有多厲害，而是這里有一個(gè)問題不知道朋友們有沒有發(fā)現(xiàn)？

這位病人6年前就患上了腦梗死，還差一點(diǎn)失去生命，病人家屬的治療順應(yīng)性還這么好？按照道理來說，她后期的二級(jí)預(yù)防應(yīng)該做的很到位，為何腦梗死還會(huì)復(fù)發(fā)呢？今天，我們就來聊一聊這方面的問題

阿司匹林和他汀類藥物，被譽(yù)為腦梗死二級(jí)預(yù)防領(lǐng)域的“兩大基石”。它們一個(gè)負(fù)責(zé)防止血液凝結(jié)成塊，另一個(gè)則致力于穩(wěn)定血管壁上的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，理論上構(gòu)筑了一道堅(jiān)固的防線 。然而，殘酷的現(xiàn)實(shí)是，即使在這道“雙重保險(xiǎn)”的嚴(yán)密守護(hù)下，仍有相當(dāng)一部分病人的腦梗死會(huì)再度復(fù)發(fā)。

具體原因咱們還是要從基礎(chǔ)知識(shí)講起，阿司匹林的核心使命，就是抑制血小板的聚集能力。它通過不可逆地抑制血小板內(nèi)的一種關(guān)鍵酶，讓血小板變得不容易聚集，即便血管壁有風(fēng)吹草動(dòng)，它們也無法輕易地抱團(tuán)形成致命的血栓?？梢哉f，阿司匹林是我們預(yù)防血栓性疾病的第一道，也是最經(jīng)典的一道防線。

如果說阿司匹林是預(yù)防血栓形成的專家，那么他汀就是負(fù)責(zé)“根源治理”的大師。動(dòng)脈粥樣硬化的本質(zhì)，是血液中過多的低密度脂蛋白膽固醇，沉積在血管壁內(nèi)，像水管里的水垢一樣，形成了一個(gè)個(gè)被稱為“動(dòng)脈粥樣硬化斑塊”的隆起。

這些斑塊不僅會(huì)讓血管變得狹窄，更危險(xiǎn)的是，其中一些是不穩(wěn)定的“軟斑塊”，外殼薄，內(nèi)部充滿了脂質(zhì)，就像一個(gè)“皮薄餡大”的餃子，隨時(shí)可能破裂。一旦破裂，斑塊內(nèi)的物質(zhì)涌入血液，會(huì)立刻激活血小板，引發(fā)比普通血管壁破損猛烈得多的血栓形成，瞬間堵死血管。

他汀類藥物的的首要任務(wù)是顯著降低血液中的低密度脂蛋白膽固醇水平，從源頭上減少制造斑塊的“原材料”。更為關(guān)鍵的是，他汀還具有抗炎、抗氧化等多種作用，能夠加固斑塊的外殼，使其從不穩(wěn)定的“軟斑塊”轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)穩(wěn)定的“硬斑塊”，大大降低其破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

當(dāng)阿司匹林與他汀聯(lián)手，它們便構(gòu)筑起了一道立體防線。他汀從根本上穩(wěn)定血管，防止“火山”噴發(fā)；而阿司匹林則時(shí)刻準(zhǔn)備著，即便有零星的“火星”冒出，也能迅速將其撲滅。多項(xiàng)研究證實(shí)，這兩類藥物的聯(lián)合使用，可以顯著降低腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。例如，一項(xiàng)研究曾指出，阿司匹林聯(lián)合瑞舒伐他汀治療，可使腦梗死的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低42%。

然而，即使是這樣強(qiáng)大的組合，也無法保證百分之百的成功。因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)遠(yuǎn)比理論模型要復(fù)雜得多?，F(xiàn)在，讓我們進(jìn)入今天問題的核心，探究那些導(dǎo)致腦梗復(fù)發(fā)的深層原因。朋友們必須知道的是，藥物并非萬能的，它們的作用會(huì)受到個(gè)體差異、使用方式乃至其內(nèi)在局限性的影響。首先是阿司匹林抵抗，這是導(dǎo)致治療失敗最重要、也最常被提及的原因之一。

所謂“阿司匹林抵抗”，通俗地講，就是患病的朋友雖然按時(shí)按量服用了阿司匹林，但藥物在體內(nèi)卻沒有起到應(yīng)有的抑制血小板聚集的效果。身體仿佛對(duì)阿司匹林“視而不見”，血小板依舊保持著高度的活躍性。阿司匹林抵抗并非罕見現(xiàn)象。

不同研究報(bào)告的發(fā)生率差異巨大，從5%到驚人的70%以上都有報(bào)道，這與檢測(cè)方法、研究人群等多種因素有關(guān)。但一個(gè)普遍的共識(shí)是，在腦梗死復(fù)發(fā)的病人中，阿司匹林抵抗的比例顯著更高。有研究甚至指出，存在阿司匹林抵抗的病人，其血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)是正常反應(yīng)者的3.86倍 。

聊到這里，有一個(gè)問題不知道朋友們有沒有想過，服用阿司匹林，為何會(huì)產(chǎn)生抵抗？其機(jī)制極為復(fù)雜，目前已知的原因包括：

1、基因變異： 這是最核心的原因之一。我們每個(gè)人的基因都存在微小差異，這些差異可能影響到藥物作用的靶點(diǎn)或藥物的代謝過程，導(dǎo)致有些人天生就對(duì)阿司匹林不敏感。2、替代通路激活：朋友們一定要知道，血小板的激活通路不止一條。阿司匹林只封堵了其中最主要的一條，但身體可能會(huì)通過其他旁路來激活血小板。3、非血小板源性血栓素： 除了血小板，體內(nèi)其他細(xì)胞也能產(chǎn)生促凝物質(zhì)，這些物質(zhì)不受阿司匹林影響。4、合并疾病影響： 糖尿病、高血脂、吸煙、肥胖等狀態(tài)會(huì)使血小板本身處于高度活化的狀態(tài)，單靠常規(guī)劑量的阿司匹林可能難以完全壓制。

雖然了解了原因，目前并沒有一個(gè)統(tǒng)一、便捷、公認(rèn)的“金標(biāo)準(zhǔn)”來檢測(cè)阿司匹林抵抗。雖然有一些實(shí)驗(yàn)室方法，但其結(jié)果與臨床預(yù)后的直接關(guān)聯(lián)性仍在研究中。因此，直到今天，全球各大臨床指南仍不推薦對(duì)所有病人進(jìn)行常規(guī)的阿司匹林抵抗篩查。對(duì)于高度懷疑抵抗的復(fù)發(fā)病人，醫(yī)生的處理策略也十分謹(jǐn)慎，可能會(huì)考慮更換或聯(lián)合使用其他抗血小板藥物，但這需要綜合評(píng)估缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，絕非簡(jiǎn)單的“換藥”那么輕松。

聊完了阿司匹林聊他汀，他汀類藥物雖然強(qiáng)大，但并非總能將低密度脂蛋白膽固醇降至理想水平。腦梗死二級(jí)預(yù)防，對(duì)血脂控制目標(biāo)是極為嚴(yán)格的，通常要求低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，甚至對(duì)于極高危朋友要求降至1.4mmol/L以下。導(dǎo)致血脂不達(dá)標(biāo)的原因有很多，具體原因可能包括：個(gè)體差異、副作用影響、基礎(chǔ)值過高等很多原因。

當(dāng)?shù)兔芏戎鞍啄懝檀歼@個(gè)核心指標(biāo)不達(dá)標(biāo)時(shí)，動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展就無法被有效遏制，斑塊持續(xù)不穩(wěn)定，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)自然也就會(huì)升高。

除了上述藥物的原因外，人性的因素也是非常重要的。這也是張醫(yī)生經(jīng)常提到的藥物依從性，這是最常見，卻也最容易被忽視的一環(huán)。再好的“神藥”，如果不能被正確、持續(xù)地服用，其效果也會(huì)大打折扣。

聊到這里，今天的內(nèi)容就差不多了，認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有防線的局限性，并非為了散播悲觀情緒，而是為了更清晰地看清前方的道路。我們必須科學(xué)地認(rèn)識(shí)到，任何治療都存在“殘余風(fēng)險(xiǎn)”。研究數(shù)據(jù)顯示，他汀類藥物能使腦卒中總體復(fù)發(fā)率下降約12%～16% ，阿司匹林聯(lián)合他汀能降低約42%的風(fēng)險(xiǎn) ，這些數(shù)字是相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的降低。這意味著，即使在最理想的治療下，仍有一部分基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)無法被消除。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，就是一個(gè)不斷向這部分“殘余風(fēng)險(xiǎn)”發(fā)起沖擊的過程。

未來的醫(yī)療模式將更加注重醫(yī)患協(xié)作。我們需要建立完善的隨訪管理體系，通過定期的復(fù)查來監(jiān)控病情，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)健康教育，讓患病的朋友，真正理解每一種藥物、每一項(xiàng)指標(biāo)、每一種生活方式改變的意義，成為自己健康的第一責(zé)任人。

今天他的內(nèi)容就聊到這里，如果對(duì)您有幫助，請(qǐng)關(guān)注我，我會(huì)帶您了解咱們國內(nèi)最前沿的醫(yī)學(xué)知識(shí)，我是張醫(yī)生，下次再見。