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手術(shù)聯(lián)合抗生素及激素替代治療是公認(rèn)的有效治療方法

撰文| 凌

多飲多尿與糖尿病相關(guān)？

患者，女，52歲，以“多飲、多尿20余天”收入院。

現(xiàn)病史：患者20余天前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲（7000-8000mL/d）、多尿（7000-8000mL/d）及體重輕度下降（3kg），偶伴心慌，飲水后癥狀可緩解，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，無視物模糊、肢體麻木等癥狀。

既往史：2型糖尿病13年，口服二甲雙胍腸溶片、阿卡波糖治療，血糖控制良好。

體格檢查：入院后查體無明顯陽性體征。

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：入院后監(jiān)測24小時的入量為7-8L，尿比重：1.005。腫瘤標(biāo)志物：陰性。糖化血紅蛋白：6.1%。

2周后發(fā)熱，“真兇”浮出水面

入院后第2周，患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高39.3℃，呈弛張熱，無畏寒、寒戰(zhàn)，無頭痛，無咳嗽、咳痰等伴隨癥狀。

查血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白、降鈣素原陰性，肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、EBV-DNA、CMV-DNA均陰性。尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、血真菌培養(yǎng)均陰性，PPD、抗結(jié)核抗體、結(jié)核感染淋巴細(xì)胞培養(yǎng)+干擾素測定：陰性。胸部CT正常?？紤]為尿崩癥、發(fā)熱（與垂體占位性病變有關(guān)）。

圖1 頭顱核磁

查頭顱核磁提示：垂體腺瘤合并腫瘤壞死可能；垂體膿腫待除外；蝶竇炎、蝶竇積液可能（圖1）。最后考慮診斷：垂體、蝶竇曲霉菌膿腫。

治療：入院后行“經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)腫物探查切除術(shù)、蝶竇膿腫清除術(shù)”，術(shù)中可見蝶竇內(nèi)黃白色液體及黏稠樣物質(zhì)，垂體窩前壁骨質(zhì)被破壞約0.3cm圓孔，沿破壞處骨質(zhì)咬開垂體前壁骨質(zhì)，可見包膜及約0.1cm破口，擠壓后可見黃白色物質(zhì)流出，刮勺刮除質(zhì)軟病變組織，留取培養(yǎng)及送病理檢查。

術(shù)后蝶竇病理回報：蝶竇內(nèi)膿腫病理結(jié)果顯示變性，為真菌團(tuán)，考慮為曲霉菌。術(shù)后垂體病理回報：針尖大纖維組織內(nèi)見淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，呈慢性炎。

對癥處理，尿崩癥源于感染

患者術(shù)后仍有發(fā)熱，達(dá)38.5℃，術(shù)后1周蝶竇及垂體分泌物培養(yǎng)回報均為陰性。查血G試驗(yàn)陰性，GM實(shí)驗(yàn)陽性。

給予伏立康唑200mg q12h靜脈滴注，2天后體溫降至正常，伏立康唑改為200mg q12h口服治療3個月，后續(xù)體溫一直正常，復(fù)查2次GM試驗(yàn)均為陰性。復(fù)查垂體核磁示垂體術(shù)后改變、無新發(fā)病變（圖2）。同時，口服醋酸去氨加壓素片，尿崩癥得到控制，每天尿量在2L以內(nèi)，無明顯不適。

圖2 術(shù)后頭顱核磁復(fù)查

垂體膿腫如何診治？

垂體膿腫是一種罕見的鞍內(nèi)感染性疾病，約占垂體占位性病變的0.4%。垂體真菌感染性膿腫則更為罕見，病原菌主要為曲霉菌。垂體曲霉菌感染來源一般有2個：一是來自局部感染的擴(kuò)散，如鼻竇、鼻旁竇感染；二是來自其他部位感染的血液播散，如肺曲霉菌病。

本例患者雖既往無鼻竇炎病史，但根據(jù)術(shù)前頭顱核磁的影像學(xué)特點(diǎn)、術(shù)中所見及最終病理診斷，均能明確診斷為蝶竇曲霉菌膿腫，并侵蝕垂體窩前壁骨質(zhì)，從而導(dǎo)致垂體曲霉菌膿腫。另外，本例患者有糖尿病，也是真菌感染的危險因素之一。

垂體膿腫臨床表現(xiàn)多無特異性，如頭痛、視力視野障礙、尿崩、月經(jīng)紊亂、泌乳等。垂體膿腫最常出現(xiàn)的癥狀是頭痛和下丘腦或垂體柄受壓所致的尿崩癥。早期很少出現(xiàn)發(fā)熱，可能與鞍區(qū)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)導(dǎo)致感染易于局限而不易出現(xiàn)如膿毒血癥般全身癥狀相關(guān)。

MRI檢查被認(rèn)為是診斷垂體膿腫有效的手段之一，但其表現(xiàn)根據(jù)膿腫所含蛋白及出血情況而不同，信號變化也較大，往往很難與腺瘤、轉(zhuǎn)移瘤、Rathke囊腫等鑒別。

本例患者為52歲女性，以尿崩癥為首發(fā)癥狀，頭顱核磁示垂體占位，后出現(xiàn)發(fā)熱，被誤認(rèn)為是院內(nèi)感染，通過排查呼吸道、泌尿道、消化道等部位有無感染灶，以及完善細(xì)菌、病毒、結(jié)核等相關(guān)感染的特異性化驗(yàn)檢查，結(jié)果均陰性。術(shù)前核磁不能確定是腺瘤壞死還是膿腫，最終依靠術(shù)中病理才明確診斷。遂行“經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)腫物探查切除術(shù)、蝶竇膿腫清除術(shù)”。本例患者術(shù)后病理確診為曲霉菌感染，經(jīng)過伏立康唑3個月的靜脈、口服序貫治療后被治愈。

總體來說，垂體曲霉菌膿腫術(shù)前診斷很難，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查缺乏特異性，確診依賴于術(shù)中獲取組織及膿液的組織學(xué)檢查和微生物培養(yǎng)。因此，早期診斷、及早手術(shù)及系統(tǒng)的抗真菌治療是垂體曲霉菌膿腫診治的關(guān)鍵。

目前認(rèn)為經(jīng)蝶入路手術(shù)聯(lián)合抗生素及激素替代治療是公認(rèn)的治療垂體膿腫的有效治療方法。中樞的曲霉菌感染首選伏立康唑，對于伏立康唑不耐受或耐藥的患者，可使用兩性霉素B脂質(zhì)制劑治療。

參考資料：

[1] Al Salman JM, Al Agha RAMB, Helmy M. Pituitary abscess. BMJ Case Rep. 2017;2017:bcr2016217912. Published 2017 Jun 8.

[2] Cabuk B, Cakl?l? M, An?k I, Ceylan S, Celik O, Ustün C. Primary pituitary abscess case series and a review of the literature. Neuro Endocrinol Lett. 2019;40(2):99-104.

[3] Mallereau CH, Todeschi J, Ganau M, et al. Pituitary Abscess: A Challenging Preoperative Diagnosis-A Multicenter Study. Medicina (Kaunas). 2023;59(3):565. Published 2023 Mar 14.

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本文來源：醫(yī)學(xué)界感染頻道

責(zé)任編輯：葉子

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