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構(gòu)建“早篩、早診、早治”新模式。

脊髓性肌萎縮癥（SMA）是一種常見(jiàn)的常染色體隱性遺傳性神經(jīng)肌肉疾病，由SMN1基因的純合缺失或突變引起，臨床主要表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力與肌肉萎縮。該病在新生兒中的發(fā)病率約為1/10000，是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要遺傳病因之一[1]。近年來(lái)，隨著對(duì)SMA發(fā)病機(jī)制研究的持續(xù)深入，其診斷與治療策略也在不斷更新與完善?；诖?，醫(yī)學(xué)界特邀西安市兒童醫(yī)院李霞教授圍繞SMA “早篩、早診、早治”這一核心主題，分享了SMA診療新模式的探索與實(shí)踐。

兒童篇：早診早治，助力患兒實(shí)現(xiàn)正常發(fā)育

SMA概述與現(xiàn)狀

脊髓性肌萎縮癥以脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元進(jìn)行性退化為病理特征，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性肌無(wú)力和萎縮。根據(jù)發(fā)病年齡和運(yùn)動(dòng)功能分為0-4型，其中未經(jīng)治療的1型患兒多在2歲前因呼吸衰竭死亡[1]。傳統(tǒng)SMA診療面臨確診延遲、治療手段有限等挑戰(zhàn)。近年來(lái)，隨著基因檢測(cè)技術(shù)普及、多學(xué)科診療模式建立及疾病修正治療（DMT）藥物應(yīng)用，診療格局發(fā)生重大轉(zhuǎn)變。

早篩早診的核心價(jià)值

早期篩查與診斷是改善SMA預(yù)后的關(guān)鍵。該病臨床表現(xiàn)異質(zhì)性高、早期癥狀隱匿，易被漏診或誤診，因此建立系統(tǒng)化篩查體系至關(guān)重要。新生兒篩查與攜帶者篩查是實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)的主要途徑，能為及時(shí)干預(yù)創(chuàng)造關(guān)鍵窗口。產(chǎn)前篩查同樣是診療新模式的重要環(huán)節(jié)。對(duì)已知攜帶SMN1基因突變的夫婦，通過(guò)產(chǎn)前診斷可明確胎兒基因型，為家庭提供決策支持。對(duì)產(chǎn)前確診且SMN2拷貝數(shù)為2的重型患兒，計(jì)劃性早產(chǎn)聯(lián)合早期治療成為新的探索方向，有望顯著改善臨床結(jié)局。

診療新模式的實(shí)踐進(jìn)展

基于“早篩、早診、早治”理念，SMA管理正形成以患者為中心、多學(xué)科協(xié)作的全程化模式。經(jīng)新生兒篩查確診的患兒應(yīng)在癥狀出現(xiàn)前盡快啟動(dòng)DMT治療，并同步開(kāi)展呼吸支持、康復(fù)訓(xùn)練等綜合管理?？诜幬锢緭涮m因良好的組織滲透性和安全性，適用于兒童長(zhǎng)期治療。RAINBOWFISH研究顯示，癥狀前SMA患兒接受利司撲蘭治療3年后，可實(shí)現(xiàn)接近正常的運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平和生理功能[2]。此外，中國(guó)真實(shí)世界研究也證實(shí)，利司撲蘭能幫助不同狀態(tài)患兒獲得運(yùn)動(dòng)功能改善[3]。

青少年/成人篇：精準(zhǔn)識(shí)別，改善患者不良結(jié)局

臨床-電生理高危篩查的應(yīng)用價(jià)值

對(duì)于青少年及成人SMA患者而言，準(zhǔn)確識(shí)別疾病分型與嚴(yán)重程度，是實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療的重要前提。通過(guò)基因檢測(cè)結(jié)合臨床評(píng)估，明確SMA具體亞型及SMN2基因拷貝數(shù)，有助于判斷疾病發(fā)展趨勢(shì)并評(píng)估治療預(yù)期效果。一旦通過(guò)篩查確診，患者應(yīng)盡快完成基因驗(yàn)證并啟動(dòng)規(guī)范化治療。此外，該篩查策略還可延伸至患者家族成員的攜帶者檢測(cè)，從而為遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與家庭咨詢提供科學(xué)依據(jù)。

同時(shí)，臨床-電生理高危篩查方法在該人群中具有重要應(yīng)用價(jià)值。該方法結(jié)合肌電圖報(bào)告與人工智能輔助識(shí)別，通過(guò)設(shè)定“年齡≥14歲”、“慢性神經(jīng)源性損傷”等關(guān)鍵詞，對(duì)疑似患者進(jìn)行電生理與人工聯(lián)合篩查，最終經(jīng)臨床分析與SMN基因檢測(cè)確診。在中國(guó)9家醫(yī)療中心的驗(yàn)證研究表明，該篩查方法對(duì)SMA的敏感度達(dá)100%，特異度為85.9%，能有效識(shí)別高危人群，顯著減少診斷延遲[4]。

最大肌力評(píng)估的臨床意義

最大肌力評(píng)估作為一種簡(jiǎn)便、客觀的評(píng)估工具，在SMA診療中發(fā)揮著重要作用。通過(guò)儀器測(cè)量患者最大肌力，可有效反映其運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)。研究表明，最大肌力評(píng)估能夠準(zhǔn)確區(qū)分青少年/成人SMA患者的不同運(yùn)動(dòng)能力階段，如不可獨(dú)坐、可獨(dú)坐及可行走等狀態(tài)。同時(shí)，該指標(biāo)可作為監(jiān)測(cè)疾病進(jìn)展與DMT治療效果的潛在生物標(biāo)志物。臨床實(shí)踐中，最大肌力評(píng)估可與Hammersmith運(yùn)動(dòng)功能量表等工具結(jié)合使用，實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能的多維度綜合評(píng)價(jià)[5]。

成人SMA REACH隊(duì)列研究的啟示

成人SMA REACH隊(duì)列研究是一項(xiàng)在英國(guó)開(kāi)展的多中心縱向觀察性項(xiàng)目，旨在收集未經(jīng)治療的成人SMA患者真實(shí)世界數(shù)據(jù)。該研究揭示了成人SMA患者的基線特征與治療現(xiàn)狀，為臨床實(shí)踐提供重要參考。研究顯示，成人SMA患者中以2型和3型最為常見(jiàn)，其中可行走患者比例較低，突顯了早期診斷與干預(yù)的緊迫性。對(duì)于成人患者，應(yīng)及時(shí)完成基因確診并系統(tǒng)評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能。該研究進(jìn)一步提示，成人SMA治療需遵循個(gè)體化原則，并應(yīng)關(guān)注患者的心理健康與社會(huì)適應(yīng)能力，提供全方位支持[6]。

利司撲蘭在成人SMA患者中的治療證據(jù)

利司撲蘭作為口服DMT藥物，在成人SMA患者中顯示出良好的療效與安全性。通過(guò)系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述與PRISMA流程篩選研究，評(píng)估了該藥在未經(jīng)治療的2/3型成人患者中的運(yùn)動(dòng)功能改善情況。研究結(jié)果表明，利司撲蘭能顯著提升成人SMA患者的運(yùn)動(dòng)功能，改善生活質(zhì)量與自理能力[7]。安全性方面，大多數(shù)不良事件為輕度至中度，且多與治療無(wú)直接關(guān)聯(lián)或隨時(shí)間緩解，證實(shí)利司撲蘭是成人SMA患者有效且安全的治療選擇。

成人SMA患者中的治療價(jià)值

成人SMA患者因病程較長(zhǎng)，常伴隨脊柱側(cè)彎、關(guān)節(jié)攣縮等繼發(fā)性并發(fā)癥，治療重點(diǎn)在于延緩疾病進(jìn)展、維持功能狀態(tài)并改善生活質(zhì)量。利司撲蘭在該人群中的應(yīng)用顯示出明確的臨床價(jià)值。意大利單中心研究顯示，接受利司撲蘭治療的成人SMA患者在平均24個(gè)月的隨訪期內(nèi)，運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（包括HFMSE、RULM及MFM32）保持穩(wěn)定，延髓功能與呼吸功能也未出現(xiàn)顯著惡化，表明利司撲蘭能有效維持成人患者的運(yùn)動(dòng)功能與生活能力[8]。此外，口服給藥方式進(jìn)一步提高了治療便利性與患者依從性，為成人SMA的長(zhǎng)期管理提供了重要選擇。

用藥安全篇：利司撲蘭口服給藥，長(zhǎng)期安全性良好

利司撲蘭的長(zhǎng)期安全性評(píng)估

在SMA的疾病修正治療中，藥物安全性始終是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。基于多項(xiàng)關(guān)鍵臨床研究數(shù)據(jù)，利司撲蘭在長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)程中顯示出良好的安全性與耐受性。涵蓋癥狀前至癥狀期SMA患者的多項(xiàng)研究匯總分析表明，利司撲蘭治療相關(guān)不良事件大多為輕度至中度，且發(fā)生率隨治療時(shí)間延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)。最常見(jiàn)的不良事件包括感染、發(fā)熱、頭痛等，與各年齡段及疾病分型SMA患者的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)基本一致，未見(jiàn)因治療相關(guān)不良事件導(dǎo)致的停藥情況[9]。這為利司撲蘭作為SMA長(zhǎng)期治療藥物提供了可靠的安全性依據(jù)。

藥物經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益

除臨床療效與安全性外，治療模式的經(jīng)濟(jì)性與社會(huì)效益也是評(píng)估DMT藥物價(jià)值的重要維度。與需反復(fù)鞘內(nèi)注射的治療方式相比，利司撲蘭口服給藥在醫(yī)療資源利用、時(shí)間成本及整體衛(wèi)生支出方面展現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。口服給藥方式可顯著減少醫(yī)護(hù)人員工作時(shí)間、降低患者及照護(hù)者的時(shí)間投入，并在醫(yī)療系統(tǒng)支出方面更具經(jīng)濟(jì)性。因此，利司撲蘭不僅通過(guò)便捷的給藥方式提升治療可及性與患者生活質(zhì)量，也從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度為SMA的長(zhǎng)期管理提供了更具可持續(xù)性的治療選擇。

小結(jié)

綜上所述，聚焦“早篩、早診、早治”，探索并建立系統(tǒng)化的SMA診療新模式，已成為推動(dòng)該疾病全程管理的重要方向。利司撲蘭作為一種新型的口服DMT藥物，在SMA治療中表現(xiàn)出顯著的療效和良好的安全性，為SMA患者帶來(lái)了新的治療選擇。通過(guò)推廣新生兒篩查和攜帶者篩查、實(shí)施全生命周期管理、利用最大肌力評(píng)估等工具、開(kāi)展成人SMA隊(duì)列研究以及評(píng)估利司撲蘭的經(jīng)濟(jì)性和社會(huì)價(jià)值等措施，可以為SMA患者提供更加全面和有效的診療服務(wù)。展望未來(lái)，隨著疾病機(jī)制研究的深入、治療手段的豐富以及多學(xué)科協(xié)作模式的優(yōu)化，SMA的診療路徑將更趨科學(xué)、系統(tǒng)與個(gè)體化，為更多患者帶來(lái)希望和福音。

調(diào)研問(wèn)題

參考文獻(xiàn)：

[1] Nishio H, et al. Int J Mol Sci. 2023 Jul 26;24(15):11939.

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[8] Risi B.et al. WMS 2025 575P.

[9] Poirier A, et al. Pharmacol Res Perspect. 2018 Nov 29;6(6):e00447.

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