一、案情簡介

當(dāng)事人張某幾年前投保了某保險(xiǎn)公司的重疾保險(xiǎn)。然而幾年之后，張某不幸確診患上了“I型糖尿病”。I型糖尿病是一種嚴(yán)重的慢性疾病，患者往往需要長期依賴胰島素治療，且面臨著多種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，這不僅給張某的身體帶來巨大痛苦，也給他的家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

確診后，張某向保險(xiǎn)公司提交了理賠申請，希望能得到理賠緩解經(jīng)濟(jì)壓力，更好地接受治療。但保險(xiǎn)公司卻以張某的病情暫未達(dá)到保險(xiǎn)合同所約定的賠付條件為由，拒絕了他的理賠請求。

拒賠原因是合同中約定，1型糖尿病的特征為由于胰島素分泌絕對不足引起嚴(yán)重胰島素缺乏導(dǎo)致慢性血糖升高，需要依賴外源性胰島素進(jìn)行機(jī)體的葡萄糖代謝和維持生命。被保險(xiǎn)人的1型糖尿病必須明確診斷，而且有血胰島素測定及血C肽或尿C肽測定結(jié)果支持診斷，并且滿足下列全部條件：（1）已經(jīng)持續(xù)性地接受外源性胰島素注射治療連續(xù)180天以上：（2）因需要已經(jīng)接受了下列治療：因嚴(yán)重心律失常植入了心臟起搏器，或因壞疽自跖趾關(guān)節(jié)或以上切除了一趾或多趾。張某沒有滿足這些條件。

二、律師介入與案件分析

面對保險(xiǎn)公司的拒賠，張某陷入了絕望與無助之中，他找到了何帆律師團(tuán)隊(duì)尋求幫助。接受委托后，何帆律師團(tuán)隊(duì)立即展開了對案件的深入研究和分析。

首先，對保險(xiǎn)合同條款進(jìn)行細(xì)致解讀，發(fā)現(xiàn)合同中關(guān)于糖尿病賠付條件的規(guī)定存在不合理性。該條款將賠付條件限定在極其嚴(yán)重的并發(fā)癥上，忽略了I型糖尿病本身的嚴(yán)重性以及患者在疾病早期就需要大量醫(yī)療費(fèi)用投入的現(xiàn)實(shí)情況。這種規(guī)定與醫(yī)學(xué)常識和常理不符，也違背了投保人購買重疾保險(xiǎn)以應(yīng)對疾病風(fēng)險(xiǎn)的初衷。

其次，從法律角度出發(fā)，根據(jù)《保險(xiǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)，保險(xiǎn)合同作為格式合同，保險(xiǎn)公司有義務(wù)對其中的免責(zé)條款等重要內(nèi)容向投保人進(jìn)行明確說明。而在本案中，保險(xiǎn)公司是否盡到了充分的說明義務(wù)存在疑問。同時，該賠付條件條款有可能被認(rèn)定為不合理地免除了保險(xiǎn)公司的賠償責(zé)任，根據(jù)法律規(guī)定，此類條款可能屬于無效條款。

三、維權(quán)策略

一方面，積極收集與I型糖尿病相關(guān)的醫(yī)學(xué)資料和證據(jù)，包括權(quán)威醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、醫(yī)院的診斷證明、治療方案以及專家意見等，用以證明I型糖尿病的嚴(yán)重性、治療的長期性和復(fù)雜性，以及當(dāng)前病情對張某生活和經(jīng)濟(jì)造成的重大影響。這些證據(jù)有力地支持張某的理賠訴求，反駁保險(xiǎn)公司以不符合合同條款為由的拒賠理由。

另一方面，與保險(xiǎn)公司進(jìn)行多次溝通和協(xié)商，向其闡明法律觀點(diǎn)和案件的實(shí)際情況，指出合同條款存在的不合理性和法律風(fēng)險(xiǎn)。同時，明確表示如果雙方無法通過協(xié)商解決糾紛，將通過法律訴訟途徑維護(hù)當(dāng)事人的合法權(quán)益。在協(xié)商過程中，律師團(tuán)隊(duì)始終保持堅(jiān)定的立場和合理的訴求，為當(dāng)事人爭取最大的利益。

四、成功維權(quán)調(diào)解

經(jīng)過何帆律師團(tuán)隊(duì)的不懈努力，最終與保險(xiǎn)公司達(dá)成了調(diào)解協(xié)議。保險(xiǎn)公司同意賠付大部分保險(xiǎn)金，以幫助張某緩解當(dāng)前的經(jīng)濟(jì)壓力，更好地進(jìn)行疾病治療。同時，還豁免了張某后續(xù)的保費(fèi)，確保保險(xiǎn)合同繼續(xù)有效，為他未來的治療和生活提供了持續(xù)的保障。

五、結(jié)語

這一成功案例不僅為當(dāng)事人張某解決了燃眉之急，使他能夠安心接受治療，也為類似情況下的保險(xiǎn)理賠糾紛提供了有益的參考和借鑒。它彰顯了法律在維護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益方面的重要作用，同時也提醒保險(xiǎn)公司在制定保險(xiǎn)合同條款時應(yīng)更加合理、公平，充分考慮投保人的實(shí)際需求和權(quán)益。律師團(tuán)隊(duì)在案件中的專業(yè)表現(xiàn)和不懈努力，成功地突破了理賠困境，為當(dāng)事人贏得了應(yīng)有的賠償和保障，體現(xiàn)了法律的公正與溫度。