近日，國(guó)家醫(yī)保局與國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)通知，決定開(kāi)展中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)改革試點(diǎn)。

兩部門將分批制定適宜按病種付費(fèi)的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄。試點(diǎn)地區(qū)須遵循“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切”等原則，在國(guó)家目錄框架內(nèi)遴選本地病種，確保所選病種能真正代表中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢(shì)。

確立支付標(biāo)準(zhǔn)是本次試點(diǎn)的核心。兩部門明確，各地需以歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，合理確定每個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的支付標(biāo)準(zhǔn)并動(dòng)態(tài)調(diào)整。其中，外科類中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種可參照對(duì)應(yīng)的西醫(yī)病種支付標(biāo)準(zhǔn)；內(nèi)科類病種則需綜合考慮歷史數(shù)據(jù)與西醫(yī)保守治療標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家醫(yī)保局表示，試點(diǎn)后的支付標(biāo)準(zhǔn)不得低于試點(diǎn)前，充分保障中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。

同時(shí)，兩部門支持將中醫(yī)日間病房、康復(fù)病房等納入按病種、床日付費(fèi)，鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供門診中醫(yī)藥服務(wù)，并對(duì)中醫(yī)醫(yī)共體在醫(yī)?？傤~上給予傾斜，構(gòu)建全方位的中醫(yī)藥發(fā)展支持體系。

中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種是指在治療特定疾病時(shí)，中醫(yī)藥療法體現(xiàn)出獨(dú)特療效和價(jià)值的一類病種，常見(jiàn)于慢性病、功能失調(diào)性疾病及疑難雜癥等領(lǐng)域。按病種付費(fèi)是一種醫(yī)保支付方式，其將患者治療全過(guò)程標(biāo)準(zhǔn)化為一個(gè)定額支付標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保部門按此預(yù)設(shè)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。按病種付費(fèi)旨在激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本、提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

此次試點(diǎn)雖以“中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種”為核心，但其釋放的政策信號(hào)卻不容小覷。

文件明確支持將中醫(yī)日間病房、中醫(yī)康復(fù)病房納入按病種、床日付費(fèi)，鼓勵(lì)各地探索適宜的中醫(yī)日間病種并按病種付費(fèi)，同時(shí)對(duì)部分康復(fù)病種實(shí)施按床日付費(fèi)，并合理確定相應(yīng)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

這是國(guó)家層面在官方文件中，對(duì)康復(fù)醫(yī)療采用“按床日付費(fèi)”這一支付模式的支持。這一動(dòng)向表明，醫(yī)保支付方式的改革正從“一刀切”的DRG/DIP付費(fèi)模式，向著更加精細(xì)化、多元化的方向演進(jìn)，開(kāi)始尊重不同學(xué)科、不同病種的臨床規(guī)律和治療特點(diǎn)。

在國(guó)家明確方向前后，已有多個(gè)省份率先啟動(dòng)了康復(fù)按床日付費(fèi)的實(shí)踐，形成了頗具參考價(jià)值的地方樣本。廣西等地已先后出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，標(biāo)志著康復(fù)醫(yī)療按床日付費(fèi)改革進(jìn)入了多元探索與加速落地的新階段。

廣西：首個(gè)省級(jí)推廣地區(qū)

早在2024年6月12日，廣西壯族自治區(qū)醫(yī)保局就發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展部分康復(fù)住院病種按床日付費(fèi)工作的通知》，成為全國(guó)首個(gè)在省級(jí)層面推廣康復(fù)按床日付費(fèi)的地區(qū)。

1. 實(shí)施范圍：主要覆蓋因腦血管疾病及腦外傷引起功能障礙、在臨床急性期后需要長(zhǎng)期康復(fù)的參保人員。

2. 政策亮點(diǎn)：

? 急性期定義寬松：廣西將急性期后病情穩(wěn)定的時(shí)間界定延長(zhǎng)至60天，相較于其他地區(qū)，為康復(fù)群體爭(zhēng)取了更充裕的治療窗口，政策導(dǎo)向更為包容。

? 支付標(biāo)準(zhǔn)靈活：要求各地市根據(jù)歷史費(fèi)用和康復(fù)分期特征，采取梯度式下降的方式設(shè)置付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并允許在基準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)上下浮動(dòng)20%，賦予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)更大的動(dòng)態(tài)調(diào)整空間。

康復(fù)住院按床日付費(fèi)準(zhǔn)入退出標(biāo)準(zhǔn)如下：

醫(yī)保結(jié)算管理如下：

隨著國(guó)家醫(yī)保局的“頂層支持”和地方改革的“多點(diǎn)開(kāi)花”，預(yù)計(jì)未來(lái)將有更多省份跟進(jìn)。

信息來(lái)源：各地醫(yī)保局

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