上海
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這種致病菌怎么識(shí)別？
一位73歲老人被持續(xù)咳嗽困擾，起初，他以為只是普通的感冒，并未在意。然而，咳嗽不僅沒(méi)有緩解，還越來(lái)越嚴(yán)重，甚至開(kāi)始影響日常生活。經(jīng)過(guò)一系列檢查，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)他的肺部存在彌漫性病變，懷疑是過(guò)敏性肺炎?？墒?，究竟是什么引起了老人的過(guò)敏性肺炎呢？讓我們跟隨Respiratory Medicine Case Reports的這個(gè)病例一探究竟[1]。
病例概述
患者，男，73歲，主訴持續(xù)咳嗽3個(gè)月?；颊呒韧w健，有高血壓病史，無(wú)吸煙史、藥物及食物過(guò)敏史，也無(wú)飼養(yǎng)鳥(niǎo)類寵物史。
患者于2022年6月開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，于9月初就診于當(dāng)?shù)卦\所，胸部X線檢查未見(jiàn)明顯異常，予以止咳藥物治療。但咳嗽癥狀無(wú)緩解，并逐漸加重，在家中使用指夾式脈搏血氧儀監(jiān)測(cè)，靜息狀態(tài)下血氧飽和度降至90%以下。9月14日，患者前往心血管呼吸中心進(jìn)一步檢查。
▎入院檢查
入院時(shí)胸部高分辨率CT（HRCT）顯示雙肺下葉見(jiàn)浸潤(rùn)影，上葉以毛玻璃樣改變為主，呼氣相可見(jiàn)空氣潴留改變。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高10010/μL，C-反應(yīng)蛋白（CRP）及血清SP-D水平亦明顯升高，分別為8.96mg/dL和244.8ng/mL。另外，抗鳥(niǎo)類抗體、曲霉菌抗體、巨細(xì)胞病毒抗原檢測(cè)均為陰性。
圖1：入院時(shí)HRCT影像
基于患者居住環(huán)境評(píng)估（家中墻壁及家具存在腐爛，圖2所示）、HRCT表現(xiàn)（上葉為主的彌漫性毛玻璃影）及SP-D水平升高，醫(yī)生初步考慮為過(guò)敏性肺炎。
圖2：患者家中拍攝
隨后，對(duì)患者行支氣管肺泡灌洗及右肺B9a+b段經(jīng)支氣管肺活檢。病理結(jié)果示小氣道中心見(jiàn)淋巴及漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)少量機(jī)化，局部肺泡腔內(nèi)可見(jiàn)巨噬細(xì)胞聚集，未見(jiàn)明確肉芽腫形成（圖3）。支氣管肺泡灌洗液（BALF）中白細(xì)胞分類：巨噬細(xì)胞17%，淋巴細(xì)胞80%，中性粒細(xì)胞2.5%，嗜酸性粒細(xì)胞0.5%。參照2020年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)（ATS）/日本呼吸學(xué)會(huì)（JRS）/拉美胸科學(xué)會(huì)（ALAT）過(guò)敏性肺炎指南，患者被診斷為非纖維化期過(guò)敏性肺炎。
圖3：病理表現(xiàn)
診斷與治療歷程
入院時(shí)，患者氧療流量需要達(dá)到4L/min。在明確診斷過(guò)敏性肺炎后，對(duì)患者實(shí)施抗原回避試驗(yàn)?？乖乇艿?天，患者的癥狀明顯改善，血常規(guī)示白細(xì)胞及CRP分別從10010/μL、8.96mg/dL降至9720/μL、2.64mg/dL，氧療也已停止（表1）。同時(shí)，復(fù)查HRCT示部分磨玻璃影減少。
表1：實(shí)驗(yàn)室檢查和肺功能檢查指標(biāo)的變化
抗原回避第9天及第31天行肺功能評(píng)估，用力肺活量（FVC）由102%升至130%。此外，抗原回避31天后，血清CRP降至0.10mg/dL。HRCT顯示肺部大部分毛玻璃樣改變明顯吸收，但尚有少許網(wǎng)狀影殘留，提示存在纖維化改變。
考慮到本例過(guò)敏性肺炎的致病抗原可能來(lái)源于患者居住環(huán)境，患者家屬對(duì)其居住環(huán)境內(nèi)腐爛變質(zhì)的墻體及家具進(jìn)行刮除，并送檢真菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示生長(zhǎng)曲霉菌。沉淀抗體檢測(cè)結(jié)果顯示白色念珠菌、頭孢菌素、曲霉菌、青霉菌、葡萄孢菌均為陰性。綜合以上各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷考慮為曲霉菌引起的過(guò)敏性肺炎。
對(duì)患者家中可能存在曲霉菌的腐爛墻體和家具進(jìn)行徹底清理更換后，允許患者出院。出院2個(gè)月后復(fù)查肺功能，F(xiàn)VC進(jìn)一步升高至135%。出院4個(gè)月行HRCT檢查，雙肺彌漫性毛玻璃影較前明顯減少。同時(shí)，血清CRP降至0.20mg/dL。
圖4：出院4個(gè)月HRCT檢查示雙肺彌漫性毛玻璃影較前明顯減少
深入探究曲霉菌的“作案手法”，
過(guò)敏性肺炎的病因分析
本文報(bào)告了一例曲霉菌引起的過(guò)敏性肺炎。曲霉菌屬于腐生真菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，能引起高溫和低氧環(huán)境下的腐爛。此外，曲霉菌還是一種條件致病菌，可引起免疫功能低下動(dòng)物的感染。該屬包括多個(gè)菌種，其中曲霉變異菌和丁香色曲霉菌是最常見(jiàn)的致病菌。前者可引起肺炎、眼內(nèi)炎、鼻竇炎、腹膜炎及軟組織感染等，后者可導(dǎo)致人工晶體植入后感染以及侵襲性軟組織感染。這兩種曲霉引起的感染，一般應(yīng)用伏立康唑或泊沙康唑治療。
▌鑒別診斷
曲霉和其他真菌在呼吸道和肺部引起的反應(yīng)，臨床上可有多種表現(xiàn)形式，包括真菌過(guò)敏性支氣管炎、氣道定植、真菌致敏性重癥哮喘（severe asthma with fungal sensitization，SAFS）、變應(yīng)性支氣管肺曲霉?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）/變應(yīng)性支氣管肺真菌病（allergic bronchopulmonary mycosis，ABPM）、侵襲性肺真菌病等[2]。其中，ABPA易誤診為過(guò)敏性肺炎。
與曲霉菌所致肺炎不同，本例患者過(guò)敏性肺炎是由吸入曲霉菌引起的變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致，而非曲霉菌對(duì)肺組織的直接感染。文獻(xiàn)中關(guān)于曲霉菌導(dǎo)致過(guò)敏性肺炎的報(bào)道非常少見(jiàn)，目前只有5例病例報(bào)告（表2）。其中4例與木材腐爛或木制品有關(guān)，發(fā)病人群在國(guó)家、性別及年齡方面存在差異。值得注意的是，當(dāng)與木材接觸的人群出現(xiàn)過(guò)敏性肺炎時(shí)，除曲霉菌外，常見(jiàn)的致敏原還包括曲霉菌、青霉菌、皮殼菌、交鏈孢等。此外，根據(jù)抗原環(huán)境不同，其他一些霉菌如煙曲霉可引起農(nóng)民肺，而溫度嗜性放線菌屬、木霉屬等可導(dǎo)致加濕器肺。
表2：既往文獻(xiàn)報(bào)道的曲霉菌導(dǎo)致過(guò)敏性肺炎
結(jié)合詳細(xì)的病史詢問(wèn)、生活環(huán)境評(píng)估、抗原回避試驗(yàn)和特異性IgG檢測(cè)，最終確定本病例為曲霉菌所致過(guò)敏性肺炎。去除居住環(huán)境中的致病抗原后，患者病情持續(xù)改善。這提示，尋找并去除致病抗原對(duì)過(guò)敏性肺炎的預(yù)后至關(guān)重要。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要對(duì)患者家庭環(huán)境進(jìn)行調(diào)查評(píng)估、進(jìn)行真菌培養(yǎng)和抗原檢測(cè)，并結(jié)合抗原回避試驗(yàn)及特異性抗體檢測(cè)等，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)致病抗原的系統(tǒng)性識(shí)別。
預(yù)防勝于治療：
遠(yuǎn)離過(guò)敏原，守護(hù)呼吸健康
盡管曲霉菌常見(jiàn)于自然界的木材腐爛中，但引起過(guò)敏性肺炎的病例報(bào)告極為罕見(jiàn)。對(duì)于過(guò)敏性肺炎的病因診斷，需要詳細(xì)的病史詢問(wèn)，并評(píng)估患者居住環(huán)境，必要時(shí)進(jìn)行真菌培養(yǎng)和抗原檢測(cè)。此外，抗原回避試驗(yàn)可進(jìn)一步明確致敏原，并可作為治療措施。
患者通過(guò)系統(tǒng)性識(shí)別，最終在患者居住環(huán)境中發(fā)現(xiàn)了曲霉菌這一罕見(jiàn)的過(guò)敏性肺炎病因，并通過(guò)清除環(huán)境中的致病抗原，使病情最終得到改善。這提示，綜合運(yùn)用病史采集、環(huán)境調(diào)查、真菌培養(yǎng)、抗原檢測(cè)等方法，有助于過(guò)敏性肺炎致病抗原的全面識(shí)別，對(duì)指導(dǎo)臨床診療具有重要意義。
參考文獻(xiàn)：
[1]Watanabe M, Okuda R, Ishida Y, et al. Hypersensitivity pneumonitis with Paecilomyces as suspected inciting antigen. Respir Med Case Rep. 2024;49:102013.
[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 變應(yīng)性支氣管肺曲霉病診治專家共識(shí)（2022年修訂版）[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,2022,45(12)：1169-1179.
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